基本資料

申請人（學生）

姓名

申 請

類 別

□身心障礙者

□身心障礙者子女

□低收入戶

出生

年月日

民國   年   月   日

性別

□男

□女

身分證字  號

電話

日：____________ 夜：____________

手機：___________________________

戶籍地

□□□-□□台南市

        區       里    鄰            路(街)    段      巷    弄    號   樓

通訊處

□同戶籍地

□      區       里    鄰            路(街)    段      巷    弄    號   樓

就讀

學校

名稱

家長或

監護人

姓名

身分證字號

前學期各科成績

◎大學、專科及高中（職）

科目

學業成績

德行

軍訓

體育

成績

◎國中

科目

學習領域成績

日常生活表現

學期總成績

成績

說明

一、申請資格：凡加入本會為一般會員，並經理監事聯席會議通過確認後滿一年，並繳納會費者及子女，均可提出申請且符合下列各項標準：

           學期成績總平均：國中85分以上。

　　　　　       高中80分以上。

                 高職（五專三年級以下）85分以上。

                 大學（含研究所）75分以上，操行甲等以上。

　申請者學科（學習領域成績）有一科不及格或受記過以上處分者，不得申請。

二、應附證件：

（一）申請書1份。

（二）在學成績單正本、戶籍謄本（影本）、學生證（影本）。

本人（或具領人）保證上述所填各項資料及所附文件均為真實，若以詐欺或提供不實資料取得本獎學金者，無條件立即繳回款項予協會。　　　　             　

　　申請人簽章：_________________

初核結果

幹事：

□符合申請資格。　　□不符合申請資格。

原因              

核章：

理事長：

□符合申請資格。　　□不符合申請資格。

原因              

核章：

常務監事

核定結果

□符合申請資格。　　　□不符合申請資格。原因                          

核章：