一個在急診室工作的資深住院醫師。晚上，一個五十歲婦女因為腹痛(並無生命危險)到急診室來，由她的21歲兒子湯先生陪伴著。那個夜裡因為一個車禍的幾個傷患，讓您們的團隊忙得不得了。大約在清晨四點鐘左右，您才有機會看到她，這時候您注意到湯先生的臉色已經很難看，口氣上對您的「延遲」顯示不滿，並且要求您要立刻對他媽媽採取些治療以減輕她的疼痛。您仔細檢查後，因為懷疑她媽媽得了盲腸炎，您聲稱需要先為他媽媽抽個血、驗尿、照個X-光後再說，哪知就在這時候，這激動的年輕人竟然對您一拳打過來。

情境選擇：

³您不會還手、通知警衛保護您的安全，並將病人轉介給其他醫師。

³您不會還手(含把打人者請出去)，並在治療完病人之後向主治醫師報告。

³您不會還手，治療完病人也不會報告給主治醫師。

³您不會還手，並在治療完病人之後提起告訴。

³您不會還手，並將病人轉介給其他醫師，且提起告訴。

作者：李查‧詹納 Richard M. Zaner  (蔡錚雲等譯)

ISBN: 978-986-6475-00-9

內容簡介

在1960年代，美國醫療界及一些先知先覺的哲學家，開始意識到醫療上所遭逢的道德及哲學困境。他們看到在現代化醫院，充滿了科技所帶來的人倫省思，可是在裡頭工作的專業人員卻對科技與人倫之間的互動恍若未覺。
Dr. Zaner可以說是1960年代義無反顧投身醫療工作的少數哲學學者中，深具膽識的一位。他運用與生俱來的同情心、同理心，抱著謙虛、懷疑的態度，誠心質問自己可以展開哪些貢獻，並迎接一波波的新挑戰。身為現象學家，他致力於把現象學方法運用到人們日常生活之中，特別是醫學哲學與生物醫學研究上面，將存在於哲學思考與醫療決策之間的鴻溝銜接起來，不僅對醫療哲學與醫療倫理甚有貢獻，還創造出非常新穎的臨床心理諮商，為哲學家、醫護人員、和病患家屬們提供不少啟示，並成功贏得專業醫師的敬重與信任。　　

《倫理師的聲影》這本書，是Dr. Zaner特別為台灣讀者精心所寫的一本新作，書中將他多年來在臨床經驗中對於臨床現象的省思與理論運用，做了非常縝密的闡述，鋪展出醫療倫理的架構，是這個領域的經典之作。

目次

目錄
導讀
譯者序
作者序
第一章：主題與策略：序曲
第二章：生命的始終：沈思那精妙的騙局
第三章：對話與信任
第四章：揭開臨床倫理的序幕
第五章：聲音與時間
第六章：臨床倫理諮商的責任
第七章：臨床傾聽、敘事書寫
翻譯索引

作者簡介

李查‧詹那博士（Dr. Richard M. Zaner）《醫院裡的哲學家》與《醫院裡的危機時刻》作者。他最早以哲學背景在美國的醫療現場進行臨床倫理諮商，成為近代臨床倫理諮商師的先驅者。不僅本身為美國范德比大學醫學中心臨床倫理研究中心 (the Center for Clinical and Research Ethics at Vanderbilt University Medical Center) 創辦人，也是美國醫學臨床倫理諮商的開創者。對於通識教育中醫學倫理深化研究與實踐也位居世界性的開創地位。
由於Dr. Zaner二十多年的豐厚臨床倫理諮商實務經驗，他於2002年獲頒成為范德比醫學中心與醫學院的醫學哲學與醫療倫理學榮譽教授 (Ann Geddes Stahlman Professor Emeritus of Medical Ethics & Philosophy of Medicine)。在醫學倫理方面的討論著作甚豐，其重要著作Ethics and the Clinical Encounter曾在1989年的現象學與存在哲學學會（Society for Phenomenology and Existential Philosophy）年會被置入著作特殊論壇加以研討。另一本重要的臨床倫理諮商著作Troubled Voices: Stories of Ethics and Illness (中譯《醫院裡的哲學家》(心靈工坊，2001)) 也曾在1994年被Choice選為卓越學術書獎（Outstanding Academic Books），並在1996年現象學與人文科學學會（Society for Phenomenology and Human Sciences）年會被置入著作特殊論壇加以研討，屬美國現象學界有特殊貢獻的重要學者。

Dr. Zaner曾受邀來台，在中央研究院、國立政治大學、國立中山大學、高雄醫學大學與花蓮慈濟大學等地，巡迴進行讀書會與深度系列演講。期間演講題目含括「臨床倫理」、「醫學現象學」、「臨床詮釋」等向度，也分享他以哲學家做為臨床倫理專家從事臨床倫理工作的心得。透過Dr. Zaner之深度經驗反思，溝通與建造一種介於「醫學人文學」與「哲學倫理學」兩者間的「臨床倫理諮商」或「臨床倫理現象學」，為「醫學人文學」與「哲學倫理學」搭造出一條更有實務經驗依據的理論橋樑。近兩年更受邀擔任衛生署臨床倫理計畫（「臨床倫理的倫理技術」與「臨床倫理諮商制度本土化模式建立之探討：本土臨床案例的倫理推論」）顧問，提供其深厚經驗以做為台灣發展本土化臨床倫理諮商制度的對照。由於他兩本生動的臨床倫理諮商中譯出版品，對台灣醫界而言，他「醫院裡的哲學家」的名號幾乎無人不曉。

圖文引自 政大出版社

文章引自科技日報http://www.stdaily.com/big5/stdaily/2009-03/05/content_915332.htm

衛生署的專家學者們說：「90％的三聚氰胺都會在攝取一天內排出體外，換言之，三聚氰胺不會在體內蓄積，亦不會有致畸胎等遺傳毒性，唯一疑慮是若每天持續攝取，可能導致泌尿道結石。」，「依據上述容許量與衛生署公布的檢測標準換算，一名體重60公斤的成人即使每天都吃15公斤含有2.5ppm濃度三聚氰胺的食品，連續吃上70年也不會有問題。」；「三聚氰胺水溶性不佳，所以會在人體代謝過程中形成結晶，進而衍生結石；然而對腎臟科醫師來說，只要多喝水或接受體外震波碎石治療，結石都是一種可以完全治癒的疾病。」

毒物三聚氰胺竟然可容許食用？！實質上已違反了醫藥衛生倫理，形式上也已違反了《行政程序法》與《食品衛生管理法》！

缺乏實證醫學證實
衛生署的專家學者們好像都在說：「有這麼嚴重嗎？」下台的署長似乎還在說：「台灣民眾自己驚嚇自己！又不像SARS時期還死了人！」
究竟專家學者們有什麼實證醫學的基礎來證實，所謂三聚氰胺不會在體內蓄積？所謂三聚氰胺不會有致畸胎等遺傳毒性？所謂連續吃上70年也不會有問題？
根據1984年2月美國毒理與應用藥理學雜誌，三聚氰胺致癌與結石的研究報告指出，餵食三聚氰胺13周後，老鼠開始產生膀胱結石，膀胱上皮增生，甚至膀胱潰瘍；20周後，49隻雄老鼠中有8隻產生膀胱癌；103周後，49隻雄老鼠全部產生膀胱癌。
2008年9月美國獸醫學雜誌指出，2007年美國寵物食品污染事件中，中毒寵物因腎衰竭而死亡，臨床病理研究主要顯現尿液結晶與腎小管壞死。美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）調查事件的原因、經過、污染範圍指出，污染產品係使用了從中國大陸進口的小麥蛋白粉和大米蛋白粉，其中含有三聚氰胺，還有三聚氰酸，在中毒寵物的腎臟中也發現了含有這兩種物質的晶體。

赴陸專家務必詳查
2008年9月美國毒物學雜誌中，一篇報告以高效液相層析儀質譜儀研究，三聚氰胺與三聚氰酸就個別而言，對於貓狗腎臟並無急性毒害；然而進一步研究發現，三聚氰胺與三聚氰酸複合物，產生不可溶的沉澱結晶物，才是造成進展性腎小管阻塞、壞死、腎衰竭進而死亡的元兇！
2008年9月美國獸醫學研究雜誌，一篇報告改以魚類與豬做實驗，再度證實不是只有三聚氰胺，而是三聚氰胺與三聚氰酸的複合物，造成了廣泛腎臟結晶結石，進一步造成腎臟衰竭，類似於人類急性尿酸腎病變，尿酸結晶物阻塞了腎小管。上述實證研究，係美國FDA為找尋中國毒寵物飼料之病因，所做的一系列動物實驗；至於人體試驗呢？
目前正從中國蔓延到香港、台灣、新加坡、日本、美國，如火如荼進行大規模「人體試驗」觀察中……。目前尚「人體試驗」進行中，有何實證醫學證據來證實，所謂三聚氰胺不會在體內蓄積？所謂三聚氰胺不會有致畸胎等遺傳毒性？所謂連續吃上70年也不會有問題？
2008年中國三鹿毒奶粉事件中，「毒奶粉腎結石症候群」！除了三聚氰胺，還有什麼？請赴大陸調查團專家學者，好好調查一番吧！
「下醫者醫人，上醫者醫國！」
「下毒者毒狗，中毒者毒人，上毒者毒國！」

作者為高雄市立聯合醫院泌尿科主治醫師  (蔡秀男)

文章引自壹蘋果網路

根據《新英格蘭醫學期刊》針對美國紐約州51家醫療院所所作的調查發現：每100個住院病人，就有3.7個因受到醫療傷害，而延長住院時間、導致殘疾甚至死亡的案例。層出不窮的醫療糾紛，不僅使病患憂心忡忡，也同樣使醫療人員的自身安全受到了相當的威脅。

臺灣《康健雜誌》的報導指出：醫院原本應是一個幫助病患的地方，但近年來在各地醫院，卻不斷發生一些令人匪夷所思的醫療疏失。例如嬰兒室護士把肌肉鬆弛劑當成疫苗接種，造成新生兒死亡；少年拔牙後陷入昏迷；開子宮肌瘤卻因麻醉變成植物人；因弄錯檢體而錯割了病人的攝護腺；開完刀紗布針頭留在病患肚子裡；甚至左腿骨折開錯右腿、白內障開錯眼睛等，都是曾經生過的重大醫療疏失。

而在中國大陸地區，由於醫院長期以來，對於就醫者醫療照護的漏洞，以及漫天要價、醫療造假、醫院內部的貪腐問題等管理方面的疏失，也導致病患及家屬的強烈不滿。根據新華社的報導，光是2006年，在中國就發生了超過10,000起攻擊醫護人員的事件。病患與醫院間的紛爭更是不勝枚舉。

醫護人員的安全堪虞

面對病患強烈的不滿情緒，在第一線工作的護士也首當其衝。據路透社報導，河南當地一名女性官員及其妹妹，竟因為醫療糾紛而聯手將四名護士軟禁長達5小時之久。江蘇省東部一所醫院的醫生及護士也表示，由於攻擊事件不斷，現在他們甚至需要配帶警棍及頭盔上班。

據中國日報報導，已有5,500名醫務人員在民眾的攻擊和抗議中受傷，在中國造成2億多人民幣（約1300萬英鎊）的損失。為此，江蘇省當地就有超過200名護士共同簽署了一份陳情書，要求擁有應得的人身保護。

各國政府立法以保障醫護人員權益

在美國與英國，早已訂定「醫療人員強制責任險」，以藉由一個公平、合理的體制來釐清醫療人員因疏失而造成病患權益受損的責任歸屬。另一方面，在發生醫療疏失時，病患及家屬往往都能獲得非常高的賠償，因此因醫療疏失而造成的暴力事件很少。

而在醫療糾紛較高的中國大陸，中國國務院則於近期發佈命令，宣示保護醫院護士免於受到憤怒的病患及家屬攻擊。並規定凡是威脅、攻擊、侮辱醫護人員，或妨礙其工作者，皆將受罰。

真正良好的體系 才能減少醫療疏失

研究指出，有七成的醫療傷害是可以避免的。但前提是要能建立一個誠實、不必害怕受到懲罰的醫療疏失通報系統，才能真正的面對問題，解決問題。因此，建立一個完善的體系，給予醫護人員一個安全的環境，是絕對必要的。此外，還必須使醫護人員學習正確的「醫學倫理」，同時兼顧到保障病患的權益，才是解決問題的最佳途徑。)

2/29/2008 1:10:03 PM

本文取自大紀元新聞網

十八日自由廣場刊載健保局龐一鳴先生「相信健保」一文，大意是說和信醫院謝副院長批評「全民健保所導致的醫學教育敗壞和醫療水準低落」沒有「證據醫學」的精神，並引用美國公共電視網對台灣全民健保的大力報導，以及貴報「台商寧返台洗腎」報導，指謝教授「抹黑」全民和醫界辛苦建立起來的醫療和社會制度。

龐先生既然這麼推崇實證醫學，我們就舉個實證醫學的例子來說明。

消化不良和胃食道逆流是很常見的疾病，依據美國臨床系統改進組織在二○○六年發表的臨床指引，五十五歲以下沒有危險症狀的消化不良病人，應該先做幽門桿菌的檢查（血清或呼吸測試），如果陽性應該接受幽門桿菌根治療法，如果陰性應接受四週的質子阻斷劑治療。如果治療四週以後仍然無法改善，才建議做胃鏡。

那麼健保局的規定呢？幽門桿菌血清或呼吸測試都不給付，病人要自掏腰包。如果要處方質子阻斷劑，必須要先做胃鏡。健保局美其名的說法是胃鏡比較準確，而且可以排除胃癌的可能性。健保局沒說的是，台灣醫師做胃鏡的價碼不到美國十分之一，所以用胃鏡控管比較貴的質子阻斷劑是划算的。個人沒有確實統計資料，但是猜測台灣做過胃鏡的人口比率應該是世界名列前茅的，這都是拜健保局之賜。

為什麼國外胃鏡檢查不是放在第一線呢？因為做胃鏡有其危險，而且病人非常不舒服，用胃鏡篩檢幽門桿菌是折磨病人的落後醫療。無痛胃鏡呢？健保局也不給付，不管你是連個小傷口都會痛不欲生的特殊體質，還是一百歲的人瑞，為了服用先進的質子阻斷劑，健保局都強迫你接受傳統胃鏡的折磨。

這種規定不但降低了醫療品質，對醫學教育更是莫大的傷害。學生以為肚子痛先做胃鏡再說，沒有用心評估病人得胃癌的風險有多高，更不關心病人做胃鏡有多難過，反正胃鏡在台灣是普遍又便宜的檢查。結果是臨床醫學、醫學倫理和社會醫學都教育失敗。

敝人非常同意謝教授的說法，「全民健保導致醫學教育敗壞和醫療水準低落」。

我再補充一點，國家地理雜誌四月號報導中研院謝啟瑞研究員的分析，從一九九一至二○○六年，台灣民眾平均個人醫療費用漲了三倍，健保費卻只有微幅上升。先進國家醫療費用每年漲幅都在八％以上，台灣卻只有四％。健保局沾沾自喜自己費用控制的功勞，其實是犧牲醫護人員福利和國民健康換來的。

全民健保本身沒有錯，是健保局過度壓抑醫療成本，以及無法合理籌措健保財源。希望新政府能全面檢討並改善。 

（作者為台大醫院主治醫師，國科會「實證醫學臨床應用能力的訓練與評估」計畫主持人）

文字取自自由時報電子報

年輕小護士的風險將高達16倍

文字引自今日新聞

美國俄勒岡州的托馬斯-比提是一名變性人，在接受“由女變男”變性手術，並成為法律意義上的男性後，他就和自己的戀人南茜正式結了婚。在毫不知情的鄰居們眼中，比提夫婦和其他恩愛的美國夫婦一樣普通。然而，由于南茜接受過子宮切除術，無法懷孕生子，渴望擁有兒女的丈夫托馬斯決定親自通過試管受精懷孕，幫助不孕症妻子生兒育女。目前，托馬斯已經懷上了5個多月的身孕(圖文取自新華網)。

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身懷六甲的托馬斯·貝蒂令人過目難忘——凸起的肚子配上一張男人臉，讓他一時間成為輿論熱點。

    ８年前，托馬斯通過變性手術告別女兒身；去年，為替妻子懷孕，他停止了注射男性激素，並求助于人工授精。現在，已是“準爸爸”的他，“感覺超棒”。

    替妻懷孕

    英國《每日郵報》２６日報道，托馬斯現在已有６個月身孕，醫生預計，他可能在７月３日生下一個女嬰。

    托馬斯和妻子南希現居住在美國俄勒岡州本德市。８年前，托馬斯經過變性手術，成為法律意義上的男人，隨後與南希結為合法夫妻。在本德，他們擁有一家絹印公司。在鄰居眼中，他們是一對正常的恩愛夫妻，直到托馬斯懷孕。

    “想要一個跟自己有血緣關係的孩子，這不是一個‘男人’或‘女人’的理想，而是一個‘人’的理想，”托馬斯在最近一期《Advocate》雜志上寫道。這本刊物主要面向同性戀、雙性戀以及變性人。

    然而，對這對夫妻而言，懷孕絕非易事：托馬斯不可能提供精子，南希又因嚴重的子宮內膜異位，在２０年前切除了子宮。期盼兒女的兩人決定，依靠人工授精，由托馬斯代替妻子懷孕。

    當初，托馬斯並沒有實施完全變性手術，只是完成胸部整形，並通過注射睪丸激素維持男性特徵。這意味著，他為自己保留了“懷孕的權利”。

    托馬斯說，他兩年前停止注射睪丸激素，４個月後，停止多年的月經得以恢復。

    坎坷“孕”途

    然而，在尋求人工授精的道路上，貝蒂夫婦卻屢遭波折。

    一年裏，他們找了９個醫生，但沒有一人願意幫助托馬斯完成人工授精。托馬斯說，他找到的第一個醫生要他把胡子刮幹凈，還讓他和南希去看心理醫生，以確保他們“適合生孩子”。然而，夫妻倆花了上千美元後，這名醫生還是拒絕了他。

    接下來，夫妻倆接連找了好幾個醫生，都無法順利實現人工授精。迫于無奈，他們只好匿名從精子銀行買回精子，自己在家人工授精。

    很快，托馬斯懷上了一對三胞胎，卻因胎位不正而流產。這令托馬斯非常難過，卻讓他的家人鬆了一口氣。托馬斯回憶說：“我兄弟知道我流產時說，‘挺好，誰知道那是什麼怪胎’。”

    終于，托馬斯再次懷孕。他說，胎兒是個女孩，“我們正高興地等待她出生”。

    回憶起懷孕的歷程，托馬斯說：“醫生歧視我們，（醫院）接待員嘲笑我們，朋友和家人也不支持我們。”不過，作為“準爸爸”，托馬斯認為一切都是值得的，孕育著腹中的小生命，他感覺“超棒”。

    爭議質疑

    托馬斯懷孕的消息一經傳出，立即引來爭議和質疑。

    俄勒岡衛生科學大學婦產科教授馬克·尼科爾斯說，從生物學角度來講，托馬斯懷孕是完全可能的。他對此表示理解：“現在家庭的定義已經發生很大變化，不再拘泥于固定模式。”

    加拿大麥基爾醫藥、倫理和法律中心的倫理學家瑪格麗特·薩默維爾則表示，托馬斯的做法破壞了生物的本質意義，他把自己變成了男人，而他現在又成了“孕婦”。

    托馬斯說，自己的境況凸顯法律和社會的盲區。雖然懷上孩子，他依舊認為自己是一個男人，“是南希的丈夫，懷著兩人的孩子。我會是孩子的爸爸，南希是媽媽，我們將成為一個家庭。”

    而對于此刻的自己，托馬斯認為，這在某種程度上只是自己暫時的“替身”。（陳立希）