十八日自由廣場刊載健保局龐一鳴先生「相信健保」一文，大意是說和信醫院謝副院長批評「全民健保所導致的醫學教育敗壞和醫療水準低落」沒有「證據醫學」的精神，並引用美國公共電視網對台灣全民健保的大力報導，以及貴報「台商寧返台洗腎」報導，指謝教授「抹黑」全民和醫界辛苦建立起來的醫療和社會制度。

龐先生既然這麼推崇實證醫學，我們就舉個實證醫學的例子來說明。

消化不良和胃食道逆流是很常見的疾病，依據美國臨床系統改進組織在二○○六年發表的臨床指引，五十五歲以下沒有危險症狀的消化不良病人，應該先做幽門桿菌的檢查（血清或呼吸測試），如果陽性應該接受幽門桿菌根治療法，如果陰性應接受四週的質子阻斷劑治療。如果治療四週以後仍然無法改善，才建議做胃鏡。

那麼健保局的規定呢？幽門桿菌血清或呼吸測試都不給付，病人要自掏腰包。如果要處方質子阻斷劑，必須要先做胃鏡。健保局美其名的說法是胃鏡比較準確，而且可以排除胃癌的可能性。健保局沒說的是，台灣醫師做胃鏡的價碼不到美國十分之一，所以用胃鏡控管比較貴的質子阻斷劑是划算的。個人沒有確實統計資料，但是猜測台灣做過胃鏡的人口比率應該是世界名列前茅的，這都是拜健保局之賜。

為什麼國外胃鏡檢查不是放在第一線呢？因為做胃鏡有其危險，而且病人非常不舒服，用胃鏡篩檢幽門桿菌是折磨病人的落後醫療。無痛胃鏡呢？健保局也不給付，不管你是連個小傷口都會痛不欲生的特殊體質，還是一百歲的人瑞，為了服用先進的質子阻斷劑，健保局都強迫你接受傳統胃鏡的折磨。

這種規定不但降低了醫療品質，對醫學教育更是莫大的傷害。學生以為肚子痛先做胃鏡再說，沒有用心評估病人得胃癌的風險有多高，更不關心病人做胃鏡有多難過，反正胃鏡在台灣是普遍又便宜的檢查。結果是臨床醫學、醫學倫理和社會醫學都教育失敗。

敝人非常同意謝教授的說法，「全民健保導致醫學教育敗壞和醫療水準低落」。

我再補充一點，國家地理雜誌四月號報導中研院謝啟瑞研究員的分析，從一九九一至二○○六年，台灣民眾平均個人醫療費用漲了三倍，健保費卻只有微幅上升。先進國家醫療費用每年漲幅都在八％以上，台灣卻只有四％。健保局沾沾自喜自己費用控制的功勞，其實是犧牲醫護人員福利和國民健康換來的。

全民健保本身沒有錯，是健保局過度壓抑醫療成本，以及無法合理籌措健保財源。希望新政府能全面檢討並改善。 

（作者為台大醫院主治醫師，國科會「實證醫學臨床應用能力的訓練與評估」計畫主持人）

文字取自自由時報電子報

年輕小護士的風險將高達16倍

文字引自今日新聞

美國俄勒岡州的托馬斯-比提是一名變性人，在接受“由女變男”變性手術，並成為法律意義上的男性後，他就和自己的戀人南茜正式結了婚。在毫不知情的鄰居們眼中，比提夫婦和其他恩愛的美國夫婦一樣普通。然而，由于南茜接受過子宮切除術，無法懷孕生子，渴望擁有兒女的丈夫托馬斯決定親自通過試管受精懷孕，幫助不孕症妻子生兒育女。目前，托馬斯已經懷上了5個多月的身孕(圖文取自新華網)。

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身懷六甲的托馬斯·貝蒂令人過目難忘——凸起的肚子配上一張男人臉，讓他一時間成為輿論熱點。

    ８年前，托馬斯通過變性手術告別女兒身；去年，為替妻子懷孕，他停止了注射男性激素，並求助于人工授精。現在，已是“準爸爸”的他，“感覺超棒”。

    替妻懷孕

    英國《每日郵報》２６日報道，托馬斯現在已有６個月身孕，醫生預計，他可能在７月３日生下一個女嬰。

    托馬斯和妻子南希現居住在美國俄勒岡州本德市。８年前，托馬斯經過變性手術，成為法律意義上的男人，隨後與南希結為合法夫妻。在本德，他們擁有一家絹印公司。在鄰居眼中，他們是一對正常的恩愛夫妻，直到托馬斯懷孕。

    “想要一個跟自己有血緣關係的孩子，這不是一個‘男人’或‘女人’的理想，而是一個‘人’的理想，”托馬斯在最近一期《Advocate》雜志上寫道。這本刊物主要面向同性戀、雙性戀以及變性人。

    然而，對這對夫妻而言，懷孕絕非易事：托馬斯不可能提供精子，南希又因嚴重的子宮內膜異位，在２０年前切除了子宮。期盼兒女的兩人決定，依靠人工授精，由托馬斯代替妻子懷孕。

    當初，托馬斯並沒有實施完全變性手術，只是完成胸部整形，並通過注射睪丸激素維持男性特徵。這意味著，他為自己保留了“懷孕的權利”。

    托馬斯說，他兩年前停止注射睪丸激素，４個月後，停止多年的月經得以恢復。

    坎坷“孕”途

    然而，在尋求人工授精的道路上，貝蒂夫婦卻屢遭波折。

    一年裏，他們找了９個醫生，但沒有一人願意幫助托馬斯完成人工授精。托馬斯說，他找到的第一個醫生要他把胡子刮幹凈，還讓他和南希去看心理醫生，以確保他們“適合生孩子”。然而，夫妻倆花了上千美元後，這名醫生還是拒絕了他。

    接下來，夫妻倆接連找了好幾個醫生，都無法順利實現人工授精。迫于無奈，他們只好匿名從精子銀行買回精子，自己在家人工授精。

    很快，托馬斯懷上了一對三胞胎，卻因胎位不正而流產。這令托馬斯非常難過，卻讓他的家人鬆了一口氣。托馬斯回憶說：“我兄弟知道我流產時說，‘挺好，誰知道那是什麼怪胎’。”

    終于，托馬斯再次懷孕。他說，胎兒是個女孩，“我們正高興地等待她出生”。

    回憶起懷孕的歷程，托馬斯說：“醫生歧視我們，（醫院）接待員嘲笑我們，朋友和家人也不支持我們。”不過，作為“準爸爸”，托馬斯認為一切都是值得的，孕育著腹中的小生命，他感覺“超棒”。

    爭議質疑

    托馬斯懷孕的消息一經傳出，立即引來爭議和質疑。

    俄勒岡衛生科學大學婦產科教授馬克·尼科爾斯說，從生物學角度來講，托馬斯懷孕是完全可能的。他對此表示理解：“現在家庭的定義已經發生很大變化，不再拘泥于固定模式。”

    加拿大麥基爾醫藥、倫理和法律中心的倫理學家瑪格麗特·薩默維爾則表示，托馬斯的做法破壞了生物的本質意義，他把自己變成了男人，而他現在又成了“孕婦”。

    托馬斯說，自己的境況凸顯法律和社會的盲區。雖然懷上孩子，他依舊認為自己是一個男人，“是南希的丈夫，懷著兩人的孩子。我會是孩子的爸爸，南希是媽媽，我們將成為一個家庭。”

    而對于此刻的自己，托馬斯認為，這在某種程度上只是自己暫時的“替身”。（陳立希）

文章引自中央日報網路報

面對這樣的現狀，醫生們又是如何看待自己職業的呢？此次，本報與丁香園網站進行的網絡調查，及在北京、上海、廣州、武漢、長沙、南京、西安、成都8個城市19家醫院進行的問卷調查顯示，在參與調查的2183名醫生中，43%的人對工作「既喜歡又怕」，僅8%的人表示「很熱愛」這一職業，89%的醫生想過「離開醫院」。

43%的醫生對工作「既愛又怕」

作為讓老百姓健康所繫，性命相托的職業，醫生自誕生伊始就被賦予了神聖、崇高的地位。但在此次調查中，當問到「你如何評價自己的職業」時， 43%的醫生儘管喜歡，但「也害怕，怕病人鬧事，怕值夜班」，24%的人認為「它僅僅是一份工作」，僅8%的人表示「很熱愛」。同時，89%的醫生常聽到身邊同事對工作的抱怨，89%的人想過要離開醫院。

「儘管數據中可能有些情緒化的因素，但也反映了很多醫生，特別是年輕醫生的想法。」衛生部中日友好醫院副院長高海鵬、中國醫學科學院院長助理袁鐘、首都醫科大學附屬北京天壇醫院副院長王擁軍對調查結果的看法出奇得一致。高海鵬院長表示，屬於醫生的榮譽和價值肯定，要從後半生才開始。大多醫生年輕時工作強度大、收入低，還得面對醫患矛盾。中國醫師協會副會長鄧開叔也表示，醫生狀況目前苦樂不均。35歲以上的醫生職業滿意度高些，35歲以下的年輕醫生則容易萌發「走」的念頭。王擁軍院長則告訴記者，他們醫院每年都有人放棄「醫生」職業，去一些醫藥公司賣藥，甚至做起了和醫學完全不搭邊的工作。 2007年，甚至有一位外科醫生在《中國青年報》上刊文，無奈地稱：「我不想再做醫生，哪怕去街邊弄個鐵桶賣烤紅薯，哪怕去擦皮鞋。」

北京某三甲醫院一位不願透露姓名的醫生告訴記者，從邁進醫學院大門的那一刻開始，他就認為醫生是世界上最神聖的職業。「張孝騫、林巧稚這些醫學大家更是我們的榜樣。但目前我們所處的大環境和他們當時完全不一樣了。他們那時不用貸款買房，不愁工資不夠花，更不用怕有些患者的過激言行。可我們現在工作累、收入低不說，還得處處如履薄冰，橫跨『醫院』和『法院』之間。壓力一大，難免抱怨兩句，偶爾也會賭氣地想『乾脆不當醫生了』，但冷靜下來想想，還是捨不得這個職業，所以必須堅守。」

醫生壓力來自何方

誠然，導致醫生抱怨，甚至產生離職想法的原因在於巨大的生理和心理壓力。調查中，98%的醫生稱自己每天都面臨巨大壓力。對此，專家們認為，醫生壓力主要來自以下方面。

首先，醫患關係存在矛盾。調查中，80%的醫生表示，其壓力主要來自醫患關係。的確，近年來，有關醫患矛盾的事例和數字經常傳出。在一些患者眼裡，醫生成了冷漠的、可牟取灰色利益的職業。有患者甚至攜帶錄音筆和攝像機就診，記下醫生的言行，以備將來「對簿公堂」。我們的調查也顯示，僅2%的醫生沒碰上過患者或家屬辱罵醫生。王擁軍院長告訴記者，20多年前，患者對醫生無比信任，即便醫療中偶有差錯，患者也能理解。「當時，一個醫院一年有1例醫療糾紛就是很了不得的事了；可現在，有的醫院一年就七八十例。醫患關係的緊張實在讓人悲哀。」

而有的百姓認為，問題的主要責任在醫生。「有的醫生拿紅包、回扣已經成了『家常便飯』，有的醫生態度惡劣，冷冷地問幾句話，就把病人打發走了。別說懸壺濟世了，就連基本的工作態度都不能保證。能讓老百姓不抱怨嗎？」面對百姓的抱怨，很多醫生其實也能理解，一位年輕的醫生留言稱：「我們有時是覺得委屈，但仔細想想，現在不少醫生的醫德確實比以前差了很多。拿我自己來說吧，一天下來看幾十個病人，已經成了機械運動，很難想到坐在對面的是個活生生的人，一個急需幫助的病人。」病痛折磨下的患者往往更脆弱、敏感，哪怕一句不耐煩的言語，都會給他們帶來莫大傷害。中國人民大學心理研究所所長俞國良教授指出，醫患矛盾的產生有體制、醫生和患者等多個因素。「但無論如何，醫生對自身的肯定主要來自患者的肯定，如果長期得不到肯定，容易讓他們產生職業倦怠。而醫患矛盾又容易使他們產生焦慮、抑鬱等負面情緒。」調查中，僅5%的醫生表示，自己從沒焦慮或抑鬱過。

其次，高期望與醫療中不確定性的懸殊。有人說，再年輕的醫生，在病人眼裡也是長者，他肯向你傾吐一切；再無能的醫生，在病人眼裡也是聖賢，他認為你可以解決一切。醫生的神聖在於此，醫生之難也在於此。「的確，醫生是一個成就感與挫折感並存的職業。」復旦大學社會發展與公共政策學院教授於海告訴記者，老百姓由於對疾病不瞭解，因此對醫生有著超出尋常的期待；百姓的高期望使得醫生對自身的期望也很高，希望盡快把病治好。但醫學的不確定性又會不斷帶給他們挫敗感。俞國良教授也表示，醫生對自身的高期望與實際知識、能力出現偏差，是壓力主要來源之一。

再次，對未來迷茫和困惑。調查中，當問到「對未來工作方向預期」時，僅5%的醫生「充滿希望」，63%的人選擇了「一般」，32%的人甚至認為「沒指望」。上世紀90年代，身為麻醉科醫師的台灣作家侯文詠描寫了大醫院中實習醫、住院醫師的真實生活。他們不知要寫多少篇論文才能擠進有資格晉陞的「茫茫人海」，不知其間會不會因一個失誤就「丟了飯碗」。高海鵬院長指出，對前途的迷茫是很多醫生面臨的最大困惑。俞國良教授則指出，醫生每天要面對大量患者和同類疾病，時間長了難免產生「審美疲勞」。「但這個職業的性質決定了他們必須勤奮吃苦、默默奉獻，能耐得住寂寞。」

最後，來自收入等其他因素。「醫生收入並不高」在本報第237期頭版《醫生收入低不低》中已做過詳細報導。此外，王擁軍院長告訴記者，國外醫生的工作只是把病看好，但中國醫生還得承擔醫保、公費醫療等負擔，這些出了問題，同樣得懲罰醫生。很多醫生表示，他們的理想就是「有一天，能專心致志地看病，不用想一些其他的事。」

當然，調查中同樣有讓人感動的數據——65%的醫生背後有家人的支持；69.55%的百姓認為醫生收入和付出相比「偏低」。袁鐘教授表示，如果說醫生在踏入行業門檻的那一刻就選擇了奉獻的話，其家屬的付出也絲毫不亞於他們。

醫生壓抑，受害的是百姓

當巨大的壓力接踵而來，醫生難免在工作中變得敏感、緊張、壓抑。「這樣下去，最終傷害的只能是老百姓的利益，給整個社會帶來不可估量的損失。」王擁軍院長指出，「以前我們會對剛入門的醫生說，『你們要時刻以患者利益為重』；但現在，醫生首先考慮的是如何在診療過程中保護自己。拿腦血栓溶栓來說，目前中國每年有100萬人需要接受這種治療，但真正做的只有1000多人。這是因為溶栓治療中有60%併發症的可能，醫生不願承擔這樣的風險。保守治療對百姓肯定不利，但也是醫生現階段保護自己的無奈之舉。」

從醫學發展來看，高海鵬院長指出，失去創新激情的醫生只會得過且過，甚至半途而廢，從而造成醫學發展的整體滯後。「如果說上世紀，郭沫若、魯迅等人棄醫從文，是追求進步的表現。那麼今天，醫生放棄多年的醫學生涯，更多的是一種無奈。很多後來轉行的人和我說起這事時，都或多或少流露出些許遺憾。」袁鐘教授表示。

醫生心態發生了變化，也讓整個行業的發展前景也令人憂心。調查中，81%的人認為近年來醫學院的生源質量「逐年下降」，71%的人反對自己的子女再當醫生。此前中國醫師協會進行的調查也顯示，醫生的子女願意再當醫生的僅為17%。「現在的醫學生的確不如過去，中華醫學會倫理學分會主任委員李本富指出，這首先由於醫學院的准入門檻比以前低了；其次，醫學生們看得多、學得多，但實踐機會比以前少了；最後，醫生社會地位的下降使得不少醫學生畢業後另投其他職業。對此，袁鐘教授表示，目前這種人才流失的情況可能一段時間內並不會表現得特別嚴重，協和醫科大、北醫、首醫這些重點醫學院校也不會門可羅雀。「但不可否認，醫生的這種心態會讓其子女或學生深受影響。如果到將來，好醫生越來越少了，百姓的健康誰來保障？」

醫生需要更好的生存環境

儘管有委屈、有抱怨，甚至想過「跳槽」，但中國仍有600萬醫生依然堅守在自己的工作崗位上，履行著偉大的誓言。而社會，也應最大限度地為他們提供一個和諧的生存環境，讓他們能專心科研、全心全意治病救人，這也是為了百姓自身的利益和整個社會的利益。

鄧開叔會長表示，醫患雙方必須冷靜看待當前的醫患關係。首先，醫生要重建自己的職業榮譽感和使命感。美國某報社舉辦過一次「在這世界上誰最快樂」有獎徵文，其最佳答案有三：一、挽救患者生命的醫生；二、忙了一天，為嬰兒洗澡的媽媽；三、作品剛完成，自己吹著口哨欣賞的藝術家。作為接觸到人類最高價值、充滿人道主義精神的職業，醫生的地位和重要性不言而喻。

其次，以德服人。我國著名醫學家張孝騫指出，「醫生要有科學家的技術，傳教士的心靈」。「這聽上去有點難，其實很簡單。」袁鐘教授表示，「哪怕多和病人說兩句，多給一些笑臉，對病人來說就是莫大的安慰。有個病人對我說過，當他躺在手術台上感覺很無助時，一個醫生走過來摸了摸他的頭，他立刻感動得熱淚盈眶。這對醫生來說很難嗎？其實一點都不！」這就是醫德。美國紐約東北部的撒拉納克湖畔，鐫刻著特魯多醫生的名言：「有時是治癒；常常是幫助；總是去安慰。」俞國良教授則向醫生提出了「六心」，即愛心、熱心、用心、耐心、精心和信心。

對患者而言，則要充分理解醫生，給他們寬鬆的環境。醫生也是普通人，更有好心人。俞國良教授認為，患者應該具備「四心」，即同心(設身處地為醫生著想)、放心、安心、開心。軍事醫學科學院附屬醫院乳癌科主任江澤飛說：「人類99%的疾病可能目前還沒辦法完全攻克，這是必須接受的現實。所以患者對醫生的預期千萬不要太高，否則會給他們過大壓力。」王擁軍進一步指出，當遇到醫療糾紛時，患者要用正當方式去解決。打罵醫生，不僅是個人的悲劇，更是社會的恥辱。

從制度上來說，幾位專家都呼籲，國家應加大投入，將醫生和患者之間「錢」的紐帶斬斷

來源：人民網-生命時報

台大醫院透過基因診斷技術量身訂做救人寶寶，情節好比美國暢銷書「姊姊的守護者」的台灣版，不同的是，書裡是虛構故事，台灣卻是如假包換的真實人生。

在茱迪‧皮考特所著的「姊姊的守護者」（台灣商務出版）一書裡，一對父母為了挽救罹患急性前骨髓性白血病的女兒凱特，利用基因診斷技術，生下跟凱特有完美基因配型的安娜。

從生下來的那一刻起，安娜就成了凱特發病時的特效藥，從臍帶血、骨髓到血液、白血球等，最後甚至提供了腎臟。

為了隨時待命，十三歲的安娜從來無法遠行，連她最愛的曲棍球訓練營都無法參加，無法享有獨立個體應有的自由，甚至覺得自己只是一個供應姊姊身體所需的工具。

姊姊不想自己受苦，更不想看妹妹為自己受苦，安娜為了捍衛自己身體權，也為了完成姊姊心願，決定聘雇律師，控告父母親剝奪她身體的使用權，矛盾地完成姊姊的心願。

書中凸顯高度的醫學倫理爭議及法律見解的辯論，然而，整起故事的結局卻出人意外，就在安娜官司剛獲勝，擔任消防隊員的父親在一場意外事故的出勤裡，發現身陷車禍事故中的竟然是自己的女兒安娜，她的腎臟最後還是捐給了姊姊，成了挽救姊姊的救命藥，之前的掙扎全是一場空，就如同她十三年的人生。

引自聯合新聞網 

訂做寶寶救另一位孩子的生命，看似合理，卻涉及許多倫理議題。

看似合理 涉及爭議卻大

北醫人文醫學所所長蔡篤堅表示，訂做救命寶寶可能使手足間的生命地位多了相互虧欠或依賴關係，變成先天不平等。

蔡篤堅不反對低調發展此新科技，但台大將其變成新聞事件，恐帶給當事人很大壓力，做法有待商榷。

台大認為 只是順勢救命

不過，台大醫院婦產部主任楊友仕強調，台大訂做救命寶寶的父母，雙方都是帶有重度海洋性貧血基因的健康帶因者，生下重症病童的機率有四分之一，本來就想藉由胚胎著床前的基因診斷技術，再生一位健康的寶寶，同時取臍帶血移植救哥哥一命，並不是為了救哥哥，才刻意去生這個寶寶。

台大基因醫學部醫師蘇怡寧表示，國外曾有訂做寶寶的骨髓移植成功案例，但對寶寶的風險很高，反之，取臍帶血則不會傷害寶寶，爭議性低。

台大小兒部教授林凱信則坦言，雖然移植失敗率很低，但若失敗，可能仍得考慮周邊血或骨髓移植。

法規規範 無法擴及父母

衛生署國民健康局認為，人工生殖法規定，若有重大遺傳性疾病，經由自然生育有生育異常子女之虞，可適用人工生殖，然而，人工生殖的後續醫療行為必須回歸醫學專業判斷。

衛生署醫事處處長薛瑞元指出，該案例的父母究竟是本來就要生第二胎，或是要救小孩才生第二胎，外人很難得知，目前醫學倫理主要是規範醫事人員，父母不是醫學倫理主要規範範圍。

一位不願具名的台大婦產部教授表示，訂做寶寶的人權問題值得重視。英國設有「胚胎代言人」制度，由牧師或倫理學者擔任，以免利用胚胎方式有違倫理或成長過程中人權受損，台灣對此應謹慎思考。

引自自由時報電子報

本文引自EToday

〔記者王昶閔／台北報導〕全球腦死器官捐贈來源短缺，引發非法跨國器官買賣爭議。近年來，發展「無心跳器官捐贈」（NHBD，Non-Heart-Beating Donation）在國際間逐漸成為趨勢，衛生署擬朝此方向發展，以增加器官來源。

昨日亞洲器官交易準則工作小組國際會議在台北閉幕，與會的歐、美器官移植研究權威強烈建議台灣發展無心跳器捐，衛生署醫事處處長薛瑞元也表示，下一步將推動無心跳器捐。

腦死器捐 去年151例新低

台灣至今高達七千九百人在等待器官，但去年僅有一百五十一例腦死者捐出器官，創下近年新低，不少病人被迫到中國去移植，安全性與器官的合法性都有問題。根據國外經驗，發展無心跳器捐將可增加二十五％的器官捐贈數量。

台大醫院最近完成衛生署所委託的「台灣無心跳器捐調查、研究與評估」計畫，將在今年三月，送交衛生署醫學倫理委員會討論，形成共識後，將呈報衛生署法規會，展開起草立法相關事宜。

完成評估 三月送交討論

台大外科加護病房主任柯文哲表示，傳統死亡定義是心跳停止，俗稱「心臟死」，在器官移植發展過程中，一九五○年代後，腦死觀念漸成主流，有嚴格的法定判定程序。

但是，有不少病患實質上已腦死（腦部無血流通過、腦細胞嚴重壞死），或傷勢過重已必死無疑，卻因傷勢與疾病特殊，無法完成腦死判定的某些測試項目，以致不能捐出器官。最常見的是因心肺功能太差與血壓過低，無法進行「無自主呼吸測試」，或是出車禍使臉部嚴重毀損，無法做「瞳孔反射」等測試。

問題是，他們只要被接上維生系統、持續輸血或使用強心劑，就能維持心跳，如果又不能判定腦死，醫師便無法判定死亡，摘取器官。儘管拖到全身器官敗壞，心跳終究會停止，符合傳統死亡定義，器官卻已不能用。

由於無心跳捐贈與「安寧緩和醫療條例」第七條有所牴觸，柯文哲建議，應立法修改「人體器官移植條例」第四條才能解套，並在「腦死判定準則」之外，增訂「無心跳者器官捐贈判定準則」，讓醫師可依法停止急救或撤除維生系統，待心跳停止便可摘取器官。

柯文哲表示，這類潛在捐贈者包括：因嚴重腦外傷而瀕臨腦死，到院前死亡，心肺復甦經醫師判定急救失敗，無法控制的嚴重出血，院內心跳停止、且病人已簽署「不施行心肺復甦」（ＤＮＲ）意願書。

圖文引自自由時報電子報