臨床倫理案例描述

A女士今年46歲，兩年前開始出現不明原因的吞嚥及發音困難，被診斷為肌萎縮性脊髓側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)，雖使用藥物治療一年多，但因療效不佳且不能忍受其副作用而停藥。

一年前開始隨著病情惡化，A女士開始臥床，兩個月前因為無法吞嚥及持續體重減輕，開始以鼻胃管餵食，此時僅剩以眼球轉動溝通的能力。這兩天病人因肺炎伴隨呼吸困難，在家中昏迷不醒被送至急診。家屬和急診醫師討論過後仍決定插管及給予呼吸器，並投以抗生素治療，插管輔助呼吸後，A女士逐漸恢復意識，但無法移除呼吸器，仍可靠點字板溝通。

A女士清醒後瞭解拔管後可能立即死亡，但仍要求主治醫師能為其拔管並撤除呼吸器，他的父母和弟弟都同意拔管的決定，但是只是心中非常不捨，希望醫師不要太快進行，「因為一拔管，我們就失去她了。」

倫理問題分析及討論（4 box method）

【I】醫療處置(Beneficiency/ nonmaleficence）

【II】病人的意願（autonomy）

病人被診斷為ALS，可預期的是無法脫離呼吸器，且病情預期一定是漸漸走下坡，醫師應清楚與病人及家屬談論未來的醫療處置的方向，讓家屬與病人皆了解病情的發展，並尊重病人與家屬的決定。以醫療的立場來看，雖然是以病人存活為第一優先處置，往往較少考慮到病人的意願及後續的照顧問題，

因此如何提升病患的健康福祉，提供專業照顧，維持其生活品質需要慎重的考慮。

醫寮團隊應與病人及家屬談論未來的醫療處置的方向及利與敝，讓病人及家屬清楚了解之。醫療團病人及家屬隊應評估病人做出不予急救醫囑的決定時情緒狀況是否穩定？病人的決定是否能夠代表她真正的意願？是否有足夠的時間思考等問題。

雖然病人無法自行填寫DNR的意願書，但其意識清楚，瞭解並清楚知道拔管後可能立即死亡，其屬於有自我決定的能力，有權選擇自己所想要之照護，故應尊重個案的生命、人性尊嚴及價值觀，因為長期臥床及使用呼吸器過一輩子，所帶來的生命延續和品質並非病患的最佳利益。

【III雖】生活品質

【IV】環境因素

醫療團隊（醫師、護理人員、社工）與家屬需要完全了病人做此決定的原因與動機，並清楚的分析利與敝，讓病人做自己想要的決定，並維護其隱私並給予心理支持，並給予決定後的照護，當病人改變決定時，也需依需求給予支持。

倫理決策的依循準則

當病人自主與公平正義、不傷害、行善原則有所衝突時，則須考量當中的權衡利益，須以利多的為優先，但是先決條件是須先向病人、家屬解釋清楚，讓全部的人都了解全部的利益得失，如此所做的決定才是最好的。

不傷害原則：醫學的目的在於恢復或增進健康，使其獲得利益或減少傷害，當無法達到此目標，治療的正當性便消失，因此停止或撤回治療並不違法，也不違背倫理原則。根據安寧緩和醫療條例：不可治癒之病人，得在尊重其意願之情況下，不施予無益病情之治療或急救，而提供以緩解痛苦之緩和醫療與安寧照護，讓病人有尊嚴的度過生命最後一程。

行善原則：選擇不同的決定，需以病人的立場最重要，。

知情同意和自主原則：應尊重病患的知情權和自主選擇權，在病患和醫護人員中建立起一種平等的關系，才能對醫療方案的實施適有幫助的，從而最終有利於病患和醫護雙方的利益。它的本意應該是使病患免受輕率而不負責任的醫療傷害。

臨床倫理案例描述

82歲個案，有高血壓、糖尿病、心臟病、腎臟病病史，並規則接受透析治療。某日，病人在家中突然意識不清，以救護車送往醫院途中已無生命徵象，但經急救後轉入加護病房治療，家屬簽署不施行心肺復甦術意願書。

病人右手廔管雖有功能，但多次穿刺，皆會造成血腫情形，醫師告知家屬需以長期血管通路進行透析治療，但家屬出現意見分歧未達共識，暫使用Double lumen透析。

倫理問題分析及討論（4 box method--Jonsen,A., Siegler, M., Winslade, W. ）

【I】醫療處置(Beneficiency/ nonmaleficence）

【II】病人的意願（autonomy）

目前可以給予此病人的透析醫療為一般治療處置，正常需要的透析次數及時間，因為現在病人瘻管沒辦法使用，暫予放置臨時性導管透析，最好是能夠放置perm cath，因為長期放置臨時導管很容易導致感染情形。

病人在意識清楚時與家屬皆已瞭解血液透析相關之危險性及好處，並且同意接受血液透析治療，但並未預立遺囑,故當病人意識不清楚時，是否繼續接受透析治療則由病人之家屬決定。

目前家屬們皆達共識要繼續作血液透析治療，但在透析管路之建立上能未能達共識，需醫護人員跟家屬溝通。

【III】生活品質

【IV】環境因素

病人接受了透析治療，雖然沒有意識清楚時的相同生活品質，但目前至少能夠自行呼吸經協助管灌進食維持生命，且住在護理之家有專業醫護人員以及外籍傭人陪伴照護,維持還不錯的生活品質，若不接受透析治療要面臨的將是死亡。

病人家中經濟為中上,並不是影響醫療決定的主因,最主要的因素是家屬眾多，意見分歧無法達成共識。

倫理決策的依循準則

討論：

1.      尿毒症病人於病況嚴重時，家屬簽署不施行心肺復甦術意願書，是否代表拒絕透析治療？

A：簽署不施行心肺復甦術同意書，並不代表拒絕透析治療，這兩者是不相同的，所以若真的不接受血液透析需要再簽署拒絕血液透析治療同意書。除非是在緊急狀下才會考慮到是否停止透析治療，不然平常病人是需要接受治療的，我們還是要給予透析治療，並不能因為病人已簽署不施行心肺復甦術同意書而不給予透析治療，若病人狀況不好在透析過程中有可能會CPR這是要事先跟家屬溝通的。

2.      如依不施行心肺復甦術意願書上並未載明拒透析，而強行透析是否違反病人的「自主原則」？

A：病人現為意識不清的情況，就對生命的尊重,醫療人員有幫病人透析，盡照顧維護生命的責任，不施行心肺復甦術同意書上並未載明拒透析，在病人喪失自主權時則由家屬決定是否透析，故不違反病人自主權，除非病人家屬有簽署不施行透析治療同意書。

3.      如透析而延長病人殘餘生命，或造成更大傷害（如廔管failure而放置臨時導管，是否違反不傷害原則？）

A：病人狀況是有一度不好，但目前狀況還不錯，可以不需要住院，當然病人瘻管failure只放置臨時性導管是不符合對病人的治療，還是應該放置perm cath，或使用瘻管,因為家屬間取得共識，若不放置臨時性導管就無法透析，只能兩全相害取其輕，另外家屬那還是需要去溝通這方面的問題。

4.      透析病人是否應在狀況穩定時，可預立「生前遺囑」？

A:病人是可預立"生前醫囑"的，病人在預立生前醫囑前，要確認病人跟家屬間是已溝通清楚，不過在CPR時仍要再確認。

社工:生前醫囑可分－不施行心肺復甦術同意書以及預立安寧緩和醫療意願書。

此病人年紀大，之前因為DOA來院CPR過後，意識不清，這次因為管路的問題，瘻管沒辦法使用，臨時性導管使用的時間較久，感染機率大，有建議放置perm cath，但家屬間意見分歧；就站在病人跟醫療倫理的立場，病人整體狀況算還穩定，透析還是要進行，就長遠看，當然是放置perm cath來透析是最好的，但家屬間意見分歧，基本上我們還是幫病人做該做的事情，先維持生命，等家屬同意再放置perm cath透析。

倫理其實沒有一個標準，主要參考的是一個觀念還有價值，就像家屬間有的堅持積極搶救是希望看到病人在身邊，有的則是希望能夠讓病人比較舒服;就不傷害原則來看，簽署不施行心肺復甦術同意書是否就是在傷害病人的生命,以另外的價值判斷這是不是對病人是最好的，這是價值的判斷,我們為什麼幫病人進行透析治療，這是不是在幫病人生命不受到傷害，這就可以用這個原則跟你的價值觀做分析的，另外以自主原則，病人為意識不清狀態，所有的醫療抉擇皆由家屬做決定，至於家屬觀念如何，這就要看家屬間的互動去了解以及之前病人跟家屬間的互動情形。

臨床倫理案例描述

此個案由某醫學中心醫院轉介居家護理所，提供更換鼻胃管及導尿管服務，轉介時只傳真居家照護醫囑單，聯絡該轉介單位欲索取個案相關醫療資料，但對方表示無法提供任何資料，需由家屬至門診提出需求申請，故去電聯絡案子說明居家護理服務並請返院申請個案病歷摘要，以便提供本院家訪醫師參閱，案子表示已申請，故安排2/26管路到期日進行醫師家訪，訪視時發現案子提供的資料為診斷證明書，而非詳細的病歷摘要，案子則表示不知情，故只能口述方式的知個案病史及住院經過，在收集過程中案子常會以「不太清楚」「就是這樣」含糊帶過，造成醫護評估上的困擾。

另外評估個案意識呆滯，對痛無反應，雙肺聽診痰音多，且近2日體溫曾發燒至38度以上，而血糖值均在300-400mg/dl，詢問近日照護狀況，案子表示個案2/20日出院返家時，意識清楚，雖留置鼻胃管，但每餐仍協助由口餵食，偶會發生嗆咳情形。經醫師評估疑似感染或吸入性肺炎，強烈建議應立即送醫，但案子表個案血糖值一向如此，態度不以為意，經說明合併症及其嚴重性後，仍堅決拒絕送醫。當次訪視醫護人員只能盡其所能的加強指導家屬照護技能及緊急症狀處理方式，抱著忐忑不安的心離開案家。

倫理問題：

1.      醫療溝通：轉介單位於轉介時，是否應提供”足夠的相關資料”，而不是將此任務交給不知情的家屬。

2.      拒絕就醫：個案面臨急性症狀，且可預期發生不良之合併症，但家屬拒絕就醫。

倫理問題分析及討論（4 box method--Jonsen,A., Siegler, M., Winslade, W. ）

【I】醫療處置(Beneficiency/ nonmaleficence）

【II】病人的意願（autonomy）

個案出現急性症狀，且預期經適當治療後，症狀為可逆反應，如：血糖或感染控制，故建議返診就醫。

個案無法回答個人意願，而醫療決策者為案子，經強烈說明危險性後，案子仍拒絕立即就醫。

【III】生活品質

【IV】環境因素

經居家醫護人員評估後，個案狀況為一感染急性症狀，如不立即就醫，恐危害個案生命安全。

案家為自營裝潢工程公司，經濟狀況良好，且個案住院時，均請看護照顧，出院返家則由案夫案子及案女不定時照顧，但評估家屬照顧知識及能力有缺失。在談及就醫事件，案子以需與其他家屬討論為由避開送醫議題。

倫理決策的依循準則

ü    結果論Ends-based

ü    原則論Rule-based: 自主、公平正義、不傷害、行善原則等

ü    公義情境論Care-based :其中涵蓋公平( Justice)的信念，著重相互關係

1.      醫療溝通：為使病人能獲得更正確且完整的評估，也協助醫療人員能以公平正義、不傷害及行善原則，提供適切的醫療處置及照護指導，故建議未來在接獲轉介時，能向轉介單位提出病人相關資料需求為佳。

2.      拒絕就醫：經與長照中心個管師合作，個案於2月27日晚上就醫，現住加護病房接受治療中。

臨床倫理案例描述

88歲病人，有COPD病史，本次入院診斷為肺炎。

目前為氣管內管留置並使用呼吸器，意識清楚，住院期間多次正常程序移除氣管內管、自拔氣管內管及因管路破損多次重新插管，因此皆無法順利脫離呼吸機。故經主治醫生評估需進行氣切。

但因家屬眾多，意見不盡相同，大兒子表示患者為意識清楚，應由患者自行決定，患者口頭表示不同意氣切，但其他家屬皆同意氣切。

治療期間大兒子常聯絡不上，也漸漸減少探視病患，小兒子表示願意氣切及簽署同意書，後果自行負責。

故預計於7/1填妥同意書後行氣切。

倫理問題分析及討論（4 box method）

【I】醫療處置(Beneficiency/ nonmaleficence）

【II】病人的意願（autonomy）

＊以前曾長期抽煙，目前戒菸中，有COPD病史，現今診斷為呼吸衰竭，肺炎。目前氣管內管及呼吸機使用中。

＊進行氣切目的為更能順利進行呼吸訓練，脫離呼吸機後儘早恢復以往日常生活品質，應對病患最有益處。

＊氣切雖為簡單手術，但仍有手術過程與麻醉風險，仍存在一定風險。

＊病人表示不想接受氣切，也可能是不了解氣切的目的方式等，詢問是否願意氣切，病患則總是搖頭，但發現病患只對自己的姓名較有反應，大兒子認為病患意識清楚應由患者決定，但其他家屬覺得病患無法了解氣切真正的目的方式等，願意幫患者決定手術意願，病患無任何預立醫囑之決定。

【III】生活品質

【IV】環境因素

＊若不進行氣切手術仍需使用呼吸機，可能造成氣管內管不敷使用時，是否再更換？氣切內管留置，則需使用宜拉膠及棉繩固定，影響生活品質。

＊若氣切則頸部有一傷口，將由頸部抽痰及作呼吸訓練。

＊患者的媳婦為本院之呼吸治療師，於治療期間認為病患需要進行氣切手術，但家屬意見不一致，遲遲無法決定手術意願。

倫理決策的依循準則

1.依照倫理原則，應以病人的意願為最主要，但因病人意識時而清醒時而混亂，另因其媳婦為呼吸治療師，站在家屬及醫療人員的角度來看，氣切手術能讓病人儘早脫離呼吸器的使用，也才能儘早出院回家]，以回復其原本的生活狀況，故最後由家屬決定讓其執行氣切手術，故7/1行氣切手術8.0加長型，但因家屬決定手術，而非患者自行決定，較無法遵從自主原則。

2.病患本次住院期間曾依正常程序拔管、自拔管路行為及管路漏氣，故重新置放管路多達4次，加上個案為困難插管病者，多次需麻醉科協助插管，因此若不執行氣切手術，則更換管路是一件困難且危險的事情。

3.另外因預防病患自拔管故長時間予以約束，氣切後雖減少自拔可能性，但情緒仍不穩定，尤其是協助抽痰時，病患會有抗拒的行為出現，因此仍需給予適時給予保護性約束，基於不傷害與行善原則，進行氣切以利維護患者醫療品質及更能順利脫離呼吸機訓練。

臨床倫理案例描述

病患因洗腎長期在家自行行腹膜透析術，陸續因腹痛至醫院求治，2/18又因腹痛到急診求治，F/U PES後當科醫師囑住院診治，故於2/20予手術治療，術後給予高營養靜脈輸液(TPN) 維持身體營養所需。

因當科醫師表示病患需終身禁食且預後不佳，故家屬要求停止高營養靜脈輸液給予，且簽立拒心肺復甦術及拒洗腎同意書，當科醫師則更改營養輸液為PPN。

病患因全胃切除，住院期間無法由口進食，故營養少於身體所需，於3/22死亡。

倫理問題分析及討論（4 box method）

【I】醫療處置(Beneficiency/ nonmaleficence）

【II】病人的意願（autonomy）

1.      病患診斷為ileus，終身無法由口進食

2.      Do not resuscitate(DNR)，應由二位醫師診斷確為末期病人，末期病人定義為罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不可避免者。本個案預後差但病程尚未到達上述程度。

3.      醫療提供者的溝通能力相當重要，需要讓病患及家屬了解診斷、復發、治療失敗的各種因素與結果、並了解病患及家屬對CPR的看法，尤其是需要清楚討論治療計畫。若病患及家屬對本身疾病所接受之醫療處置不了解，而簽立此同意書是相當損害病患權益的。

1.      病患意識清楚，一開始對於治療積極，也想多了解自己病情，但後因疼痛加劇，無法忍受，曾表達想提早結束生命。但於此處需釐清病患是情緒上的無望感，或是已理性考慮的結果。

2.      醫療體係逐漸由家長指導制走向病人自主式，CPR的決定也被捲入這樣的風潮之中。但DNR的確認需要醫師的病情說明加上病患或家屬的同意，單方面的決定很少被認為適當。因此在本案例中，應釐清病患及家屬是否了解DNR真正的意義，是當病危時拒絕CPCR，而不是停止營養輸液，將病患導向慢性死亡。

【III】生活品質

【IV】環境因素

1.      病患已被診斷確定終身無法由口進食，若出院後停止高營養靜脈輸液(TPN)給予，身體功能必定每況愈下，主治醫師表示，給予病患止痛及營養治療僅可延長生命，無法治癒，由此可見，病患出院後的生活品質是極差的。

2.      家屬照顧病患意願低，病患亦無法獨立工作維生，實為家中及社會沉重付擔。

1.病患住院期間，主要決策者為案夫，DNR及拒洗腎同意書皆由案夫填立，但病患本身並不知情，其於家屬支持性佳，無經濟問題亦無宗教或其他因素影響。

倫理決策的依循準則

文獻查證

一.法律面:

1.      2000年5月23日「安寧緩和醫療條例」正式三讀通過，對於以往實施不予心肺復甦術與醫療法牴觸方面，終於有了法源依據；其中第三條對心肺復甦術所下之定義為：「指對臨終或無生命徵象之病人，施予氣管內管插管、體外心臟按摩、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為」，但是若有病人或家屬要求選擇DNR的項目，這些項目是指單一選項、部分選項或全部選項，尚未有明確規範；加上第六條規定：「代理人可隨時自由以書面撤回其意願之意思表示」，

2.      由二位醫師診斷確為末期病人，末期病人定義為罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不可避免者。病患或病患家屬可以決定當病患病情惡化時，是否給予積極治療(EX.插管、給予急救藥物、心肺復甦術等等)或簽立(Do Not Resuscitate簡稱DNR)

3.      民法第540條規定：「受任人（醫生）應將委任事務進行之狀況，報告委任人（病人）」，以滿足病人「知」之的權利

4.      醫療法第58條規定：「醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知病情、治療方針及預後情形」

5.      安寧緩和醫療條例第7條規定：「由兩位醫生診斷確為末期病人，在意識昏迷或無法清楚表達意願時，可由最近親屬出具不實施心肺復甦術，但不得與病人意識清楚時之意願相反」，第6條規定：「代理人可隨時自由以書面撤回其意願知意思表示」。

二.病患及家屬面:

1.家屬常受個人道德、文化社會價值觀影響，而陷入「急救」或「不急救」兩難中；傳統文化「見親人最後一面」，是盡孝的行為，彼此才不會有遺憾。

2. 醫療團隊與家屬間之重要溝通橋樑，應在家屬簽署拒急救同意書時，主動去探討家屬動機、病患清醒時之意願，及是否真正了解急救有何好處與壞處，本身家族有無特別的文化需求（如：留一口氣回家、禱告等），將這些訊息反應給醫療團隊，必要時協助醫療團隊與家屬們會談與澄清，如此才可達商議式治療，以達到共識。

三.醫護團隊面:

1.      醫生在重大醫療決策上，在徵得病人或其法定代理人同意或授權下，具醫療自主權（半醫囑）；在合乎治療目的（係以預防、診斷、治療或復健為目的而實施）、醫學上一般公認原則、經病人了解之後同意的，具醫療免罰權；但受託鑑定，需據實陳述（民法第540條、醫療法第58條），對危急病人，立即應召施診（醫師法第43條）。

2.     護理人員協助醫生維護病人生命安全，依醫囑執行或協助醫生執行各項醫療活動及緊急救護處理（護理人員法第26條），提供病人及其家屬有關健康諮詢，尊重病患價值觀，維護病患病患自主權，減輕病患痛苦，以達行善、不傷害之倫理原則。

四.問題與討論:

1.      當家屬放棄治療填寫DNR，而病人卻不知詳細病情時，該如何處理？

(一)經詢問醫學倫理委員會，建議如下:

Ø      不應由家屬填DNR，若病人意識仍清楚應由病人本身填寫，須把選擇權給病人，並告知所有選擇而不是只有是非題。

Ø      需告知病人病情，若要解釋病情時建議可由社工及醫生一起解釋（因社工可以給予心理支持），或在告知前可以開小meeting討論各自扮演之角色，解釋時給予病人較多舒適感。

Ø      病人即將面臨死亡時，須讓病人了解自己在生命裡的價值，為讓病人有幸福及成就感，可以給他看家庭照片，回顧一生之成就。並由家屬給予支持，

Ø      單位在病人臨終前讓病人子女先生各自與病人床邊單獨道別，個別告知感謝與承諾。讓病人有幸福感及安心。

Ø      病人即將邁入死亡時，應給病人有幸福及成就感，可以給他看照片；回顧一生，也會讓病人有幸福感。

五.各科共同討論

   (一)營養師意見:

雖然病人放棄治療但TPN直接停掉對於病人生理有較不好之影響，應慢慢減量，且D5S/D5W不能代替其TPN使用。

因病人行胃切除術，較不能進食，但期間採clear liquit diet，為滿足病人由嘴進食，再從NG suction出來。

   (二)藥師評估

疼痛處理原則
Opioid類止痛藥品主要用來治療中度及嚴重的疼痛，Opioid類止痛藥品使用方式應”按時給藥”(by the clock)，視病情需求給予PRN的劑量，以緩解突發性的疼痛(breakthrough pain)能緩解疼痛並且副作用可控制的劑量，就是最適當的劑量。欲增加劑量，應以24小時總劑量及病人情況來調整，同時修正Regular和PRN劑量。嚴重疼痛7-10分：增加50-100%劑量;中度疼痛4-6分：增加25-50%劑量;輕度疼痛1-3分：增加25%劑量，如病人的疼痛分數<4分，或出現嚴重副作用，應調低劑量，且於調整後再評估。

(三) 社工員評估（醫學倫理委員）

1.不應由家屬填DNR，若病人意識仍清楚應由病人本身填寫，須把選擇權給病人，並告知所有選擇而不是只有是非題。

2.若要解釋病情時建議可由社工及醫生一起解釋（因社工可以給予心理支持），或在告知前可以開小meeting討論各自扮演之角色，解釋時給予病人較多舒適感。

3.病人即將面臨死亡時，須讓病人了解自己在生命裡的價值，可與病人討論，給予正面意義，並由家屬給予支持，並可在之前給每位家屬及病人各自談話空間。

(四) 護理長建議：

1.為讓病人有幸福及成就感，可以給他看家庭照片，回顧一生之成就。

2.依據倫理課程教導：病人放棄治療須確認病人不是因為怕給家人添麻煩，或是因為經濟問題而放棄治療，應告知病人所有之選擇，把選擇權給病人，並告知所有選擇而不是只有是非題。

3.對於病人家屬因個案態受苦，要求停止治療（停止TPN及洗腎），但病人不知情，維護病人權利，病人有權全程參予病人個人之治療，請醫師王定宇給予說明。

4.對此個案王定宇醫師依醫療倫理通報流程通報。

臨床倫理案例描述

胡太太，已婚，育有一男一女，均就讀國小。

因車禍造成頸部以下麻痺，必須依賴呼吸器呼吸，經過12星期住院治療，其主治醫師明確告訴她，她已不可能恢復其活動能力，而且從此都必須依靠呼吸器呼吸。

胡太太意識非常清楚，完全了解醫師告知的內容，也能判斷進一步治療已無意義，她也自認為自己有能力可以為自己的是否繼續治療做決定，她也不斷與家屬及親密的朋友討論多次，最後向其主治醫師要求停用呼吸器，她也知道一但停止使用呼吸器，她將因呼吸停止而死亡，但這是她堅決的決定。

其主治醫師也認為她有決定能力，不應該違背她的願望，但家屬主張應該治療，至少應等到小孩長大有足夠能力了解後才作最後決定。

您是她的主護護士，該怎麼做?

倫理問題分析及討論（4 box method--Jonsen,A., Siegler, M., Winslade, W. ）

【I】醫療處置(Beneficiency/ nonmaleficence）

【II】病人的意願（autonomy）

因病人意識清楚，故須在心理支持部分加強，並鼓勵之，以減輕疼痛，維持其身心平衡。站在醫療的立場，當然是以病人能存活為第一優先處置，往往較少考慮到病人的意願及後續的照顧問題。

須了解病人現在做決定時期情緒處於何種狀況、是否適合做決定、有表達意見，但病人有自主能力有辦法做決定，但仍須先了解病人做決定被後的原因或理由。在情緒方面，可由家中的支持者、社工師協助盡一步了解其原因與動機，並給予最大的資源協助。

【III】生活品質

【IV】環境因素

因病人若不治療，將會得到不好的生活品質，如果選擇治療，則至少生活品質，能獲得改善。但因其未來的日子皆須長期臥床及依賴呼吸器的使用，且其年齡尚年輕，未來的日子是很長遠的，病人的存活、積極生存的意願、家庭成員的支持及鼓勵，皆會影響以後生活品質。

病人原本的家庭背景及身旁的醫護人員會影醒病人所做的決定，因病人再發生事情時一定會有其調適期，或不確定感，而身旁的家屬的任何意見皆有可能會影響其決定。

倫理決策的依循準則

已自主不傷害原則，同意家屬的決定，予繼續治療，以維持自主不傷害。

當病人自主與公平正義、不傷害、行善原則有所衝突時，則須考量當中的權衡利益，須以利多的為優先，但是先決條件是須先向病人、家屬解釋清楚，讓全部的人都了解全部的利益得失，如此所做的決定才是最好的。

一個在急診室工作的資深住院醫師。晚上，一個五十歲婦女因為腹痛(並無生命危險)到急診室來，由她的21歲兒子湯先生陪伴著。那個夜裡因為一個車禍的幾個傷患，讓您們的團隊忙得不得了。大約在清晨四點鐘左右，您才有機會看到她，這時候您注意到湯先生的臉色已經很難看，口氣上對您的「延遲」顯示不滿，並且要求您要立刻對他媽媽採取些治療以減輕她的疼痛。您仔細檢查後，因為懷疑她媽媽得了盲腸炎，您聲稱需要先為他媽媽抽個血、驗尿、照個X-光後再說，哪知就在這時候，這激動的年輕人竟然對您一拳打過來。

情境選擇：

³您不會還手、通知警衛保護您的安全，並將病人轉介給其他醫師。

³您不會還手(含把打人者請出去)，並在治療完病人之後向主治醫師報告。

³您不會還手，治療完病人也不會報告給主治醫師。

³您不會還手，並在治療完病人之後提起告訴。

³您不會還手，並將病人轉介給其他醫師，且提起告訴。