臨床倫理案例描述

A女士今年46歲，兩年前開始出現不明原因的吞嚥及發音困難，被診斷為肌萎縮性脊髓側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)，雖使用藥物治療一年多，但因療效不佳且不能忍受其副作用而停藥。

一年前開始隨著病情惡化，A女士開始臥床，兩個月前因為無法吞嚥及持續體重減輕，開始以鼻胃管餵食，此時僅剩以眼球轉動溝通的能力。這兩天病人因肺炎伴隨呼吸困難，在家中昏迷不醒被送至急診。家屬和急診醫師討論過後仍決定插管及給予呼吸器，並投以抗生素治療，插管輔助呼吸後，A女士逐漸恢復意識，但無法移除呼吸器，仍可靠點字板溝通。

A女士清醒後瞭解拔管後可能立即死亡，但仍要求主治醫師能為其拔管並撤除呼吸器，他的父母和弟弟都同意拔管的決定，但是只是心中非常不捨，希望醫師不要太快進行，「因為一拔管，我們就失去她了。」

倫理問題分析及討論（4 box method）

【I】醫療處置(Beneficiency/ nonmaleficence）

【II】病人的意願（autonomy）

病人被診斷為ALS，可預期的是無法脫離呼吸器，且病情預期一定是漸漸走下坡，醫師應清楚與病人及家屬談論未來的醫療處置的方向，讓家屬與病人皆了解病情的發展，並尊重病人與家屬的決定。以醫療的立場來看，雖然是以病人存活為第一優先處置，往往較少考慮到病人的意願及後續的照顧問題，

因此如何提升病患的健康福祉，提供專業照顧，維持其生活品質需要慎重的考慮。

醫寮團隊應與病人及家屬談論未來的醫療處置的方向及利與敝，讓病人及家屬清楚了解之。醫療團病人及家屬隊應評估病人做出不予急救醫囑的決定時情緒狀況是否穩定？病人的決定是否能夠代表她真正的意願？是否有足夠的時間思考等問題。

雖然病人無法自行填寫DNR的意願書，但其意識清楚，瞭解並清楚知道拔管後可能立即死亡，其屬於有自我決定的能力，有權選擇自己所想要之照護，故應尊重個案的生命、人性尊嚴及價值觀，因為長期臥床及使用呼吸器過一輩子，所帶來的生命延續和品質並非病患的最佳利益。

【III雖】生活品質

【IV】環境因素

醫療團隊（醫師、護理人員、社工）與家屬需要完全了病人做此決定的原因與動機，並清楚的分析利與敝，讓病人做自己想要的決定，並維護其隱私並給予心理支持，並給予決定後的照護，當病人改變決定時，也需依需求給予支持。

倫理決策的依循準則

當病人自主與公平正義、不傷害、行善原則有所衝突時，則須考量當中的權衡利益，須以利多的為優先，但是先決條件是須先向病人、家屬解釋清楚，讓全部的人都了解全部的利益得失，如此所做的決定才是最好的。

不傷害原則：醫學的目的在於恢復或增進健康，使其獲得利益或減少傷害，當無法達到此目標，治療的正當性便消失，因此停止或撤回治療並不違法，也不違背倫理原則。根據安寧緩和醫療條例：不可治癒之病人，得在尊重其意願之情況下，不施予無益病情之治療或急救，而提供以緩解痛苦之緩和醫療與安寧照護，讓病人有尊嚴的度過生命最後一程。

行善原則：選擇不同的決定，需以病人的立場最重要，。

知情同意和自主原則：應尊重病患的知情權和自主選擇權，在病患和醫護人員中建立起一種平等的關系，才能對醫療方案的實施適有幫助的，從而最終有利於病患和醫護雙方的利益。它的本意應該是使病患免受輕率而不負責任的醫療傷害。