超音波測定排卵日最好的時間就是陰道黏液增加的時間。大約每個週期有3-4天陰道的黏液會自然的增加，那時就可以照超音波來測量卵泡的大小。

一般而言陰道超音波會比腹部超音波清楚，而且不必脹尿。但目前測量卵泡的大小及子宮內膜的厚度（Folliculometery）是健保不給付的項目，必須自費。子宮內膜的厚度型態可以幫助判定是排卵期抑或排完卵後。

有些婦女的 陰道黏液不多，可由基礎體溫表大約判定排卵日或是用尿液自行檢測黃體形成刺激素的反應，知道排卵期的時段也能有有效的幫助懷孕。黏液太少的婦女，可做『同房後試驗』來檢測黏液內精子的活動性來幫助判別不孕的原因。

如果有披衣菌的感染，雖然沒有症狀，而且抹片正常，仍會影響懷孕，所以應先檢測子宮頸黏液是否有披衣菌存在，若有，則須視情況治療夫妻雙方，以便能治療不孕。

在評估其基礎體溫表後，認為黃體功能不良而且週期較短，我因此懷疑可能是腦下垂體泌乳素仍然偏高，導致排卵情況及黃體功能不良，因此建議再次檢查泌乳素，果不期然地稍微偏高，故而針對此病症再次使用降泌乳素的藥物治療。隨後的週期中均能測到排卵，也給予補充黃體素，但月經都如期報到，仍未能懷孕，她難掩失望的表情鼓起勇氣，要求要打針做人工授精，我解釋打針誘導排卵就好像農夫在澆花施肥一樣，每天給予卵巢刺激使卵泡定期長大，不像口服排卵藥的效果，往往會因為病人的情緒、體質、睡眠等等的交互影響，使得腦下垂體分泌的濾泡刺激激素不盡如人意。但打針雖有果效，其功效卻又像刀之兩刃一樣，有時爆發力太強也容易雙胞胎甚至多胞胎，不可不慎，因此針劑劑量的拿捏往往成為醫師用藥時最難的功課。

病人年輕、秀氣又嬌小，先前吃排卵藥的週期反應不佳，只有一顆卵泡，因此在選擇較安全又不致於槓龜的用藥劑量，告訴她如何打針，所幸拜現今科技發達所賜，打針的藥劑已經進步到用注射筆自行微調注射，病人不用每天往返醫院打針，而且最重要地是打針不痛，好像蚊子在叮，令人不至於望針生畏。

接下來的日子，如期地追蹤卵泡生長情形，一開始大失所望，只有三顆小小的卵泡，於是我告訴她要再繼續打針直到它們長大，她眼光中盡是失望，接著又打了四天，終於這三顆卵泡長大，但左看右瞧實在看不出健康飽滿的樣子，但是尿液中排卵的訊號隱約可見，這些卵泡已然到達他們的極限，原本想再拖下去，讓卵泡再長大也不行，於是交代打破卵針，安排時間進行人工授精。就好像果子已熟，不論好壞都要收成，否則只有等著熟爛了，大自然的定律，我們只能順水推舟，一切靜待時間來揭開謎底。

按著時候，期待的日子來到，她的心情有如放榜，我則等待結果，出人意料之外，她懷孕了！當場喜極而泣的抱住我，目睹這奇妙的結果，感慨良多，有如一場精采的球賽，落後的隊伍敗部復活一樣。這不是我所追求的嗎？能盡力的幫助病人經歷最少的痛苦來達成懷孕的目的。感謝上帝的安排，後續的超音波追蹤是雙胞胎，看著那左右一閃一閃的心跳，好像一對眼睛一眨一眨呢！

泌乳素過高症是一種腦下垂體的疾病，當此泌乳激素過高時會抑制腦下垂體原本該分泌的濾泡刺激激素及黃體形成激素的分泌，因此會影響卵巢濾泡的形成及排卵、黃體的形成，月經因而會不規律；情況嚴重地病人會有無月經的狀況。有時泌乳素太高亦會造成乳房泌乳的病症；如果發生在男性，會有男性女乳症，讓人有陰陽錯亂的現象；部分的病人會因為腦下垂體腫瘤而引起分泌異常，在這部分的病人可能會有視神經受損、頭痛及視野改變的現象，因此臨床數據及病人的病徵可以成為一個很好的指引。對於年輕的病人可考慮單純使用降泌乳素的藥物來治療，其排卵功能會自行回復；但對於年長的婦女應考慮在泌乳素下降後，用藥物誘導排卵，以便能順利懷孕，而當懷孕後便可停止降泌乳素藥物的服用。極少數的病人會同時有男性荷爾蒙上升的情形，造成男性化的現象，使病狀更形複雜。

泌乳素過高的病人在懷孕後，由於腦下垂體的腺體增生、活性明顯增加，會造成頭痛、腦壓上升的現象，這種變化要在生產後並且退奶之後才得以改善，可謂非常辛苦的。即便如此，每一個生命都是父母心中的寶貝，看到這些原本柔弱的媽媽們，因為懷孕所忍受種種的不便與辛苦，成為無懼的勇者，正應驗了一句諺語「女本弱者，為母則強」不禁要為她們鼓掌呢！

門診中，常常遇見不孕症的病人拿著月經週期表或是基礎體溫表來看門診。說明她都是按照網路上的資訊套公式去算排卵日，已經連續試了好幾個月，卻一直都沒有好消息！按照公式算，真的是第14天排卵嗎？

『盡信書不如無書』。我一看她的週期表，月經週期從32天到35天都有，排卵日當然不是第14天，而是第17天到第21天。病人每每抓到錯誤的時間，重複的嘗試，當然不會有懷孕的時候。反倒是放棄抓排卵日時，一不小心就懷孕了。

其實，每個月的排卵日都不盡相同，往往受情緒、壓力、睡眠甚至於是健康的狀況影響，而提前或延後了。臨床上這一類的病人，只要排除其他不孕的原因，例如：感染、輸卵管阻塞、精蟲數目不足、子宮卵巢異常等原因，就能夠自然懷孕。

對於月經週期很短如23天到25天的病人而言，排卵日會提早到第9天到第11天。臨床上也有這一類的病人，一直抓住第14天就是排卵日的聖旨，一直沒能懷孕，當她來檢查時剛好是第9天，從超音波去檢查也顯示是排卵期，同時檢驗尿液中的黃體形成激素也呈陽性反應。於是鼓勵他們夫妻回家同房，果然就自然懷孕了。

有時病人迷信錯誤的知識，這時如果醫師不查，把病人真當作不孕，努力的使用排卵藥物，卻往往白費力氣。不是一定不會懷孕，而是誰會在週期第9天就做人工受精的治療呢？

現代人如果不迷信科學，而能明白真理，麻煩事就自然少了。

青少女常常擔心青春痘及多毛症，這種男性激素過多的表徵，如果伴隨著寡經症、功能不良性子宮出血或是無月經症，就需要特別的注意了。但要診斷青少年多囊性卵巢症候群則必須要有如下5個條件中至少出現4項才能成立：

1.      初經後的兩年內呈現寡經症的異常。

2.      臨床上呈現男性激素過多的病徵：持續的青春痘、嚴重的多毛症。

3.      抽血檢查呈現男性激素過多的病徵：男性睪丸酮激素＞50ng/dl、

LH/FSH ratio＞2。

4.      高胰島素症或胰島素阻抗性病徵：中央肥胖、葡萄糖耐受性不佳、皮層增厚變黑。

5.      超音波呈現多囊性卵巢：卵巢變大、四周有小囊狀、中央基質增生。

要分辨多囊性卵巢症候群宜謹慎，以免引起無謂的緊張及不必要的治療。

由於公共衛生的進步，發現早發性青春期的女孩（早於八歲出現陰毛），在青春期比較容易出現男性素過多的情形。如果縱向追蹤，則發現，出生時體重過低的嬰孩、早發性青春期及多囊性卵巢症候群這三者是有關聯的。因此，有一個結論是多囊性卵巢症候群的致病機轉之一，可能開始於在嬰兒時期，當出生時低體重之後體重快速增加，以致4歲前體脂肪過多而且中央肥胖者，與高胰島素血症是有關的。接著出現早發性青春期、月經提早來到、脂肪代謝異常、無排卵月經週期、並在青春期中出現胰島素過高及男性素過高症。

對於這一纇的病人，用Metformin治療，可以有效的改變代謝異常的狀況，但是低劑量的Flutamide合併Metformin是更有效的治療。

常常在門診聽到病人詢問：「醫師，我會經痛也會拉肚子，我有沒有內膜異位症，有沒有可能不孕呢？」。子宮內膜異位症，好似現代婦女的文明病，在農業社會多子多孫的價值觀，婦女自二八年華開始就一年一胎，接連地生兒育女，不斷的生育、哺乳情形下，使得月經週期次數相對減少，子宮內膜異位症發生的機率也相對下降。

話說正常的月經，乃是子宮內膜剝落及經血一起排出子宮而成，子宮內膜異位症的形成原因雖未定論，但最有可能是因為部分經血通過輸卵管逆流入腹腔，而經血內懸浮著一些子宮內膜細胞，便附著在卵巢或腹腔的其他地方生長增殖，這些子宮內膜異位症的內膜無法排出到體外，因此累積在體內，常造成經血、鐵質積存在骨盆腔中，導致受精的環境受到影響，同時引起骨盆腔沾粘及輸卵管阻塞，甚至形成巧克力囊腫破壞卵巢正常的組織，容易導致不孕。

這種病灶雖不是惡性疾病，但是週而復始的月經週期，使這個疾病變成「野火燒不盡，春風吹又生」；在少數幸運的病人當中可發現，懷孕之後，因為長達九個多月都不會來月經，內膜異位症的病灶往往自動退化、消失，而大多數的病人卻為這個疾病所困擾，直到更年期。

曾在門診的病人中，遇見一位年輕的小姑娘與正值壯年的夫婿，因為傳宗接代的壓力很大跑來求診，兩人所有的檢查結果都很正常、排卵也很規律，曾經接受人工授精治療，仍然未能懷孕。在超音波檢查下，卻發現右側卵巢有一個小的陰影，於是建議病人做腹腔鏡檢查，結果卻是右側卵巢的子宮內膜異位症，又稱之為巧克力囊腫；因此將囊腫切除，術後為了預防復發，並為病人注射類促性腺激素釋放素（GnRH agonist）治療。

當此病灶退化，骨盆腔內的環境不再骯髒、受鐵質與自由基的干擾，正如同地球的環境回復到原本的自然，生命的活性就開始滋長，病人經過誘導排卵及人工授精，很快就懷孕成功了！

一對年輕的夫婦靦腆地來到診所他們結婚已經一年多,積極地想懷孕可是卻沒有下文。曾去看過中醫,說「子宮很寒」,所以開了調養的藥,吃了幾個月仍然沒有進展；看過其他婦產科卻都說沒有問題可以再等等。

內診後,並做陰道超音波,發現在子宮腔右角有一約零點七公分的異常超音波影像。雖然臨床並沒有月經異常及不正常出血的現象,但仍懷疑是子宮內膜息肉。息肉,就如同一個天然的子宮內避孕器,可能阻擋胚胎的著床。而要正確的診斷及治療就是做子宮鏡,並且透過子宮鏡直接將息肉電燒切除。有些醫師可能會建議做診斷性子宮擴刮術,將內膜全面清除,但我以為應保護子宮內膜的受孕能力,只針對息肉處理即可。

在安排時間麻醉之後,透過子宮鏡一看,該婦女的子宮內,果然有橢圓形的息肉自內膜長起,於是經由電燒自根部病變區切除此息肉,過程順利,術後內膜傷口也沒有什麼出血。病理檢驗結果是良性的內膜息肉。病人月經也如常地正常來臨,在接下來的週期便服用排卵藥物而自然懷孕。在產檢時,超音波顯示那受孕囊所著床的位置,就在當初子宮內膜息肉所在之處。看著他們夫婦滿足的喜悅及超音波下一閃一閃的胎兒心跳,誰能不頌讚造物主的奇妙呢?

子宮是一個奇妙的器官,在身体內沒有其他的器官可以像它一樣如此能屈能伸。俗話說「宰相肚裏能撐船」,就生物的觀點而言,子宮在未懷孕時如半個拳頭大小,到懷孕足月時大腹便便,其容積變化率約35倍以上,而仍然能有正常的收縮功能,這是其他器官所不可能及的,可謂上帝精心美妙的設計。子宮內膜更是一個特殊的結構,自少女青春期開始,每逢月經週期都不斷更新而變化,子宮內膜好似一片肥沃的土壤,週而復始的預備好承接新的生命種子。然而也許是荷爾蒙的刺激,也許是環境中戴奧辛的影響,誘使內膜腺体增生而形成息肉。病理學上將息肉分為黏液囊性增生及腺性增生,絕大多數的息肉是良性的,但是在更年期的婦女要考慮子宮內膜癌與息肉合併發生的可能。

在臨床上,息肉是易被不孕症病人忽略的疾病。要顧及子宮內膜的受孕能力, 最佳的治療方式,是採用子宮鏡切除息肉,非不得已,不使用診斷性子宮擴刮術,以免內膜遭全面性刮除過程當中傷及基底層,反而將一肥沃的土壤變成貧脊的旱地,更添增懷孕的困難。唯目前健保對子宮鏡此需子宮鏡設備及技術才能順利操作的項目給付只有720元,而診斷性子宮擴刮術卻有數倍的給付。無怪乎部分的醫師們將子宮鏡視為吃力不討好的工作,而寧願選擇後者來治療病人。                                           

吳可怡醫師

婦產科診所暨衛生署評鑑合格人工協助生殖中心負責人

‧前台北醫學大學生殖醫學中心不孕症專科醫師

‧前陽明醫學院臨床講師

‧中華民國婦產科醫學會會員暨專科醫師

‧台灣生殖醫學會會員、生育醫學會會員、婦癌醫學會會員、衛

    生署優生保健醫師

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