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醫療意外 醫療險賠不賠？

【記者 蔡靜紋】

只是到牙醫診所看診，卻演變成必須住院一周治療，這恐怕是一般人難以預料的事情。

王小惠（化名）上周利用下班時間，在公司附近找了間牙科診所看診，不料隔天半邊臉頰卻又腫又痛，只得請假在家休養；但病情非但沒好轉，還更嚴重，只得再到國軍系統的醫院看診。沒想到，醫生跟她說：「我們沒辦法，你要趕快轉診到區域醫院。」就這樣，她一到長庚醫院，馬上被判定是蜂窩組織炎，必須住院治療。

「以前聽保險業員說住院有賠，但診所醫生害我現在住院，意外醫療賠不賠呢？」小惠記得自己投保了醫療險，卻不記得自己有那些醫療險之外的保單，究竟可以申請那些理賠。

「注意自己的權益，以及病歷如何陳述，有助消費者申請理賠，」國際紐約人壽副總經理楊鈞霆解釋，市面上賣的醫療保險，可概分為兩種，一種是以住院為給付條件，不管是疾病或意外導致住院，只要不是除外責任，都可獲得理賠；另一種以門診為主，即傷害（意外）醫療險，這類保單多為意外險附約。

很多民眾對意外的定義、解讀，與保險公司有明顯落差。保險業者指出，意外險是針對非疾病引起的意外事故理賠，例如治療牙齒就保險公司來看，是醫療行為，並不符合意外；但若是因為治療牙齒時，出現醫療過當或不是正常的醫療行為，便算是意外。

以王小惠的個案而言，國際紐約人壽主管表示，一般會導致蜂窩性組織炎，以意外居多，但因王小惠有轉診治療，所以前、後醫師如何認定病因，是意外醫療理賠與否的重點。

通常醫生不願意承認自己有醫療疏失，因此保險業者建議，王小惠可以跟住院期間的醫生談一談，爭取在病歷中記載「在牙科診所治療導致……」等字樣，做為日後保險公司理賠審查人員判斷意外醫療理賠的依據，否則若前端治療醫師不承認醫療疏失，保險公司很難就保戶片面之言便理賠。

如果王小惠有投保傷害醫療險，並注意相關細節，可同時向保險公司申請一般醫療險理賠及意外醫療理賠。若一般醫療險為日額型，必須檢付以「保險金申請書，醫療診斷書或住院證明」兩種文件申請理賠；若是實支實付型，除上述兩種文件，還得再付上「費用明細或收據」。

意外傷害醫療理賠亦須檢付三種文件，若在同一家保險公司投保，只需準備一份。

【2007-11-27/經濟日報/B4版/保險人生】