淡雅波斯菊

 嚴重心臟衰竭時之主動脈氣球幫浦放置

IABP (Intra Aortic Balloon Pumping)

IABP (Intra Aortic Balloon Pumping)

    主動脈氣球幫浦簡稱IABP(Intraaortiz lallon lounterprlsation)是一種危急時輔助循環的裝置，放置於胸 降主動脈在病人有休克症狀時增加冠狀動脈血流。

當心臟病進入末期，病人會漸感氣喘、肺水腫，甚至有心律不整的情形，若是藥物皆已使用到最大 劑量而臨床上病人仍有嚴重的症狀或是心因性休克(每小時尿液小於20cc，收縮期血壓<90mmHg，周邊血管阻力>2100，dynes-sec/cw5，cardiac index<1.8l/min/m)這時就可以考慮IABP。
IABP是一種循環輔助器，有時心博過速如 VT 經藥物無法改善，或是很嚴重的缺血性胸痛 on

上IABP確實能減輕症狀，增加存活率。

1.通常由病人的右股動脈引入。需在有flluroswpe下進行，

2. 接上機器後，氣球於舒張期擴大，而使血液回注增加冠狀動脈血流使血壓穩定。

　原理

心臟舒張期，氣囊充氣，主動脈舒張壓升高，冠狀動脈流量增加，心肌供血增加，心臟收縮前，氣囊排氣，主動脈壓下降，心臟後負荷下降，心臟射血阻力減少，心肌耗氧量下降。IABP與藥物的比較：IABP對於衰竭心臟的療效優於目前應用的任何藥物，兒茶酚胺類藥物能增強心肌收縮力，提高血壓，增加心肌供血，但也增加心臟射血阻力和心肌耗氧量，從而加重心肌缺血壞死，導致惡性循環；擴血管藥能降低心臟射血阻力，但也降低血壓而減少心肌供血，在血壓低的情況下不能應用；IABP既增加心臟氧供，又減少氧耗。
  IABP與左室輔助裝置比較：左室輔助裝置可以進行容量置換，在心臟停跳和心室纖顫的情況下也可維持循環。IABP需要心臟有一定的功能，收縮壓維持在50mmHg以上，才能發揮有效作用。左室輔助裝置對抗凝要求嚴格，破壞血液成分，長時間應用，常造成患者不可控制的廣泛滲血、感染等併發症而死亡，而IABP可不用抗凝，對血液無破壞作用，所以，則左室輔助裝置僅用于IABP無效的重症患者。

　　裝置
　　1． 氣囊導管   氣囊導管為一次性應用，氣囊性狀有單囊、雙囊兩種，導管有單腔、雙腔。

　　　　根據  氣囊充氣量多少，有4、９、１０、１５、２５、３５、４０ml等不同容積，供不

　　　　同體重的兒 童和成人選用。
　　２．反博機器 為氣囊的驅動部分，由監測部分、調控部分、真空泵和氣體壓縮機組成。

　　　　IABP６０年代開始發展起來後，７０年代逐步定型，以後驅動裝置和球囊導管不斷改

　　　　進提高，趨於 簡單、方便。自動化程度提高，更加安全.驅動裝置，如最早應用的

　　　　ascope-80，直至８５、９０及現在最新的９７０ＣＯＮＴＲＯＮ，從４０、２００

　　　　０到７０００都是如此。近 幾年的產品普遍採用電腦技術，在人給定的參數下，自動

　　　　識別心電或壓力信號，並自動調控充排氣時，自動調整反博參數，達到最佳反博效

　　　　果。在出現故障或誤博時自動停止，操作 鍵由原來的４０多減少至現在的１０幾個；

　　　　氣囊導管７０年代為經人工血管植入，８０年代 改為經皮穿刺；但氣囊為卷繞式，要經

　　　　皮穿刺無鞘管氣囊，這適用於股動脈細的患者，可避 免穿刺部位遠端缺血，這些改進使

　　　　氣囊植入更加簡單，植入時間由原來的３０分鐘減至現在 的５分鐘。

　適應症及禁忌症

　適應症
　１高危病人手術中預防性應用，如瓣膜病人術前心功能Ⅳ級，冠狀動脈血流重建術前ＥF<0.3 

        的病人。
    2心臟手術後脫離心肺機困難者。
    3心臟手術後心衰，低心排綜合徵。
    4缺血性心臟病急性心梗併發心源性休克。、室間隔穿孔；二尖瓣反流；頑固性心絞痛；

       頑固性嚴重心率失常、冠狀動脈造影。ＰＴＣＡ冠脈溶栓的輔助。
　 5心臟移植前後的輔助。
　應用指標
   1 多巴胺用量>20 g／kg／min，或並用兩種升壓藥，且血壓有下降趨勢。
   2 心排血指數＜２。０L/min/m.
   3 平均動脈壓＜５０mmHg.
   4 左房壓＞２０mmHg.
   5 CVP＞１５cmH2o.
   6尿量＜0.5ml/kg/h
   7 末梢循環差，手足涼。
   8 精神萎靡，組織供氧不足，動脈或靜脈血氧飽和度低。
 有如上指徵者，應儘早應用，如果猶豫不決，待病情惡化後再用，就會影響搶救效果。
　禁忌症
（1）絕對禁忌症：較重的主動脈瓣關閉不全，主動脈竇瘤破裂，主動脈夾層動脈瘤，腦出血。
（2）相對禁忌症：不可逆的腦損傷，慢性心臟病晚期，畸形矯正不滿意，有惡化情形

　氣囊導管的選擇

 氣囊導管選擇標準是氣囊充氣後阻塞主動脈腔的90%-95%，氣囊容積大於心臟每博量的50%，按照標準，根據患者體重大小選擇合適的氣囊導管，成年男性多選則40ml，成年女性多選35，40ml，兒童根據體重酌情選擇。

　植入及撤除方法

 　1  股動脈切開植入法  現已經被經皮穿刺法取代，如穿刺失敗，仍可應用該法.

   植入方法：選擇股動脈博動較強的一側，局部消毒鋪巾，0.5%procainr或0.5%lidocaine因局

    部麻醉,自腹股溝韌帶下緣開始在股動脈表面做縱切口,游離股動脈及其分支,縱行切開股動脈約

     1-1.5cm，取一段內徑10mm或8mm、長5cm的人工血管，近端剪成45o的斜面，用血液預凝。

    用4-0或5-0Prolene線連續吻合於股動脈，開放股動脈遠端阻斷鉗，檢查吻合口有無漏血。測

    量切口至胸骨角距離為氣囊導管插入長度，用絲線在導管上結紮做標記，用止血鉗提起人工血

    管邊緣，插入氣囊，用手捏緊人工血管控制出血，雙重結紮人工血管防止漏血。

   在緊急情況下，股動脈做荷包縫合，氣囊導管套入人工血管後，從荷包縫線中插入股動脈，開 

     始反博後再吻合人工血管。

   撤除方法：拆開皮膚縫線，剪開人工血管立即開始反博，如影響下肢血液供應，則吻合人工 

    血管；或球囊導管套入人工血管結紮線，氣囊充入少量氣體後拔出，拉出可能存在的栓子，噴

    出少量血液，衝出可能的凝血塊，鉗夾人工血管根部剪短人工血管，對端連續縫合，用抗生素

    或有機碘液反覆沖洗後縫合皮膚。

　 2   經皮股動脈穿刺植入法   為現在常用的方法。 

  　植入方法：腹股溝區皮膚消毒鋪巾，局部麻醉，穿刺針刺入股動脈，通過穿刺針芯把“J”

 　形 引導鋼絲送入股動脈，退出穿刺針，把帶有擴張器的套管，沿引導鋼絲送入股動脈，退出

　擴張 器及引導鋼絲，套管留2-3cm在體外導管接頭部接上三通，用注射器抽淨氣囊內氣體，通

　過 套管腔送入氣囊，外撤套管，固定套管及導管，連接到反博機，開始反博。

   撤除方法：用注射器吸空氣囊內的氣體，把氣囊拔至套管（不拔出），一手壓迫股動脈穿刺

    點，一手拔除套管與氣囊，噴出少量血液，衝出存在的栓子，局部壓迫30分鐘，加壓包紮24

   小時。

    　植入方法：：予升動脈前側用主動脈鉗夾住部分主動脈側壁，將直徑10mm。長約20cm的人

      　工  血管與主動脈切口做端側吻合，插入氣囊導管，結紮人工血管遠端，並使之固定於胸壁

　　皮下。
 撤除方法：拆開皮膚縫線，取出氣囊導管，結紮或縫合人工血管遠端，將其包埋皮下。

　抗凝血問題

 1  術後心包。縱隔引流管(PR-tube)未拔，滲血多，可不用任何抗凝藥。
 2  滲血少者，肝素0.5-1mg/kg，每4-6小時靜注1次。

       波形變化，根據波形，調整反博時相。
 2  連接心電圖monitor，選擇R波高尖。T波低平的導聯，觸發反博。
 3  調整反博時相，使氣囊在心臟舒張期相當於動脈重波切跡處充氣，在心臟收縮前排氣。調整

       好反博時相非常重要，是獲得最佳輔助效果的關鍵。充氣過早，主動脈瓣尚未關閉，阻礙心

       室排空，加重心臟負擔；充氣過遲，減少舒張壓升高時間；排氣過早，同充氣過遲；排氣過

       遲，增加心臟射血阻力。
 4  根據氣囊大小，安全囊內預充適量的氣體，充氣過多和過少都影響輔助效果。現新生產的驅

       動裝置，具有自動充氣功能，可自動充入適量氣體。
 5  操作者應熟悉機器性能及操作程式，密切注意血液動力學變化及輔助效果，分析血壓曲線中 

      波形是否達到最佳輔助效果，根據病情變化。心跳快慢隨時調整有關參數。

  應用失敗的與原因
     應用IABP者部分失敗，常見的原因有：
   1 應用太晚，醫生試圖用藥物糾正心衰竭，對應用IABP猶豫不決，低血壓時間長，組織

     缺氧，造成多臟器功能不可逆性衰竭。
   2  移除過早，病情有所恢復，但尚未穩定，撤出IABP後又重新惡化。
   3  病情過重，IABP在心臟具有一定的收縮功能和維持一定血壓的情況下才有效，更嚴重的心

　　衰竭需左心輔助裝置或心臟移植。
 　4  有影響心臟的機械性因素，如先天性心臟病畸形矯正不滿意，冠狀動脈繞道術後在度阻

　　塞 這些患者應用IABP無效，應儘早再次手術。

 提高輔助效果的其他措施

  儘管IABP療效優於目前應用的任何藥物，但IABP不能替代常規療法，下列措施對於提高輔助效果是必要的。
　 1  保持血容量平衡，既要補足血容量，又要防止循環血量過多。
　 2  糾正酸中毒。
　 3  糾正心律紊亂，心率過快和心律不齊都影響輔助效果，要針對不同原因，給予糾正。
　 4  應用藥物，維持一定的動脈壓和血管張力。升壓藥只能根據血壓回升情況逐漸減

　　　量，不能減得過快。

　併發症的防治

 　1　下肢缺血  多見。
　原因：股動脈粥樣硬化斑塊狹窄；血栓脫落，下肢動脈栓塞；氣囊導管或鞘管粗，股動脈細，

　阻塞股動脈；氣囊導管或鞘管周圍血栓形成。
  表現：缺血肢體疼痛，顏色蒼白，變涼，足背動脈搏動消失。
  預防：適當抗凝，選擇合適的氣囊導管，應用無鞘管穿刺氣囊導管，以防阻塞股動脈次行血　

　　　　流；持續反博，不能停。博交替，以防停博時，在氣囊表面形成血栓，在搏動時脫落。

　　　　注意下肢脈搏。溫度。顏色變化，發現情況，及時處理，否則有造成下肢缺血壞死的危

　　　　險。
  處理：用Forgaty導管拉出脫落的栓子；如心功能穩定，則拔出氣囊；如病情不穩，採用人工血

　　　　管搭橋術，即用人工血管將對側股動脈的血液引流到阻塞部位的遠端。
  2　感染  切開植入法多見，經皮穿刺法很少發生。
  原因：緊急情況下操作，消毒不徹底。
  預防：注意無菌操作，全身及切口局部用抗生素。
  處理：局部換藥，如感染經久不愈，取出殘留的人工血管，以滑線縫合血管壁。
  3出血  多見於切開法。
  原因：人工血管吻合口縫合不嚴，血管分支損傷。體外循環機制紊亂，胸腔或心包引流液多。
  預防及處理：人工血管吻合嚴密；體外循環後，暫不用抗凝藥；腹股溝局部沙袋壓迫止血。
  4導管插入夾層
  表現：反博效果與氣囊在主動脈腔內時相同，只在尸解和動脈造影時發現，有引起主動脈穿孔

　　　　破裂的危險。
  預防：切開法插入導管時認清解剖層次，先吻合人工血管後插入導管；經皮穿刺法植入時，穿

　　　　刺針回抽血液通暢，以保證穿刺針在血管腔內。
  5動脈撕裂穿孔
  表現為不可解釋的低血容量。
  預防及處理：操作準確輕柔，遇阻力時可旋轉導管方向，不可暴力強行插入，如發生，要立即

　　　　　　　手術。
  6氣囊破裂
  原因：在插入氣囊導管時，尖銳物擦劃氣囊，動脈粥樣硬化斑塊刺傷氣囊。
  表現：反博波形消失，安全囊內有血液吸入。
  預防及處理：應用前常規檢查氣囊有無破裂，氣囊不要接觸尖銳、粗糙物品，一旦發生要立即

　　　　　　　更換氣囊導管，否則進入氣囊的血液凝固，氣囊將無法拔出，只能通過動脈切開

　　　　　　　取出。
     
護理應當注意的問題

1、置管側肢體應保持伸直狀態，如需翻身應呈軸狀，以防導管打折。
2、定時沖洗反搏導管的動脈端，肝素25mg  生理鹽水500ml每次1－2ml，1-2h沖洗一次，如動脈波形有衰減趨勢，則應隨時沖洗。
3、換能器應保持與心臟同一水準。
4、最佳觸發方式為心電圖觸發，當有些操作干擾心電圖時，要提前轉為血壓觸發。
5、注意觀察下肢血運情況，注意穿刺側肢體皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動情況。定期測量雙側肢體的周徑。
6、注意氦氣管及動脈延長管勿折。
7、病人回病房後立即拍胸片，以確定導管的位置。如位置適當，應記錄導管外端的長度。搬動病人後要及時檢查外管的長度。
8、注意穿刺部位有無滲血等情況，每日消毒換藥。