高雄健仁醫院內科 陳敬雄醫師
前言
加護病房的病人當中,大約3%到6%需要長期使用人工呼吸器（1）；呼吸器使用超過21天者，只佔加護病房病患的百分之三，但卻消耗掉百分之三十八的醫療資源（2）。許多醫療先進國家早已注意這個問題，並陸續成立類似呼吸照護中心（R.C.C.）及慢性呼吸照護病房（R.C.W.），來紓解加護病房一床難求的困境及保險單位的經濟壓力。本國這方面的設計尚在起步及實驗階段，健保局迫於情勢，近兩年來積極推動「呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」的試辦計劃，並搶先於2001年2月21日發佈新聞稿（3），指出「試辦半年以來，每名病患平均住在加護病房天數和花費降低24%」，並預告「明年起將全面擴大實施」！但這些病患長期下來會遭遇哪些問題？照顧者及醫療機構本身會有哪些難題？當今恐怕沒人能說清楚、講明白！健仁醫院正好在慢性呼吸照護病房（R.C.W.）方面有數年經驗，遂整理本文，以野人獻曝的心情，提供醫界參考。
材料與方法
健仁醫院自1997年起陸續將長期依賴呼吸器的患者集中於兩個病房，每個病房有26床，設備有中央氧氣及高壓空氣。人員各有主治醫師、住院醫師各一名,護理人員各11名，呼吸治療師各一名，營養師、復健師、居家護理師及其他各科醫師則接受照會訪視。由於編制的關係，不可能像加護病房一般全由醫護人員照護，故在接受個案前先言明家屬必需自行照護或僱請看護工(或外勞)。
結果
自1997年7月至2000年11月，分析159例使用呼吸器超過壹個月者；其中男性94名(10-100歲，平均73歲)，女性65名(16-101歲,平均73歲)。主要病因分類為：慢性肺病(如COPD)佔18%，急性肺病(如ARDS)佔24%，手術後併發症佔1%，心臟疾病(如心衰竭)佔10%，神經肌肉疾病(如腦中風)為37%，佔最大宗；其他如敗血症、癌症等佔6%。
病患來源分析，本院加護病房轉入者77例(脫離20例)，這部份的性質介於RCC與RCW之間。別家醫院轉來的（全是R.C.W.性質者）佔82例(脫離14例)。外院者由醫學中心轉來佔多數，共69例；另13例由其他地區醫院轉來。
外院者轉來本院前使用呼吸器的日數以醫學中心較長，介於73天到207天之間；其他地區醫院則平均57天就轉走病患。
在這三年又四個月期間，病患的結果分析：死亡者61例(38%)，脫離呼吸器出院者34例(21%)，未脫離呼吸器而轉院者24例(15%)，非病危但家屬堅持自動出院者4例(2.5%)，未脫離但因故轉居家照護者3例(1.8%)，其餘33例(20.7%)在統計截止日仍住在本院，持續依賴呼吸器。
病患的存活率分析方面,持續使用呼吸器超過一年的佔25%,加上脫離出院者(21%),再扣掉雖成功脫離但仍在一年內死亡者,估計一年存活率超過40%。
在費用結構方面，我們完全依賴健保規定申報；病房費(經濟病房,一天才308元,不是一般的759元),診察費、管灌飲食、藥費(藥師費)、復健費及治療處置費(含呼吸器一天一千八百元), 總計每名病患每個月向健保局申請10萬4千元左右。很顯然的，健保的給付不含看護工資，這個重擔就落在家屬身上，本地看護的行情價每月要六萬，若一個看護照顧多床則遞減收費，但也要三萬上下。
討論
長期呼吸器依賴患者儘早轉出加護病房已經是時代潮流（4）。文獻上有些地區將這類患者集中於某個病房（5），或甚至於成立專門收治這類病人的「脫離呼吸器中心」或專科醫院（4,6）。
健保規劃具有40床加護病房的醫療院所得設立「呼吸照護中心；R.C.C.」，以接受ICU超過三周仍未脫離呼吸器的患者（7）。在R.C.C中應以脫離呼吸器為目標，但病患的年齡、疾病嚴重度與疾病種類對脫離成敗影響頗大；老年人及多重器官衰竭者預後不好，疾病類別則以術後併發呼吸衰竭及急性肺病者脫離成功率較佳,慢性肺病及肌肉神經疾病者脫離率較差（6）。文獻上脫離率大約3至5成（4,6,8-10）;有些人的報導,其脫離率可達到7成（11）,但這些文章挑選個案均較嚴謹,意識不佳或沒有脫離呼吸器潛能者均被拒之門外；甚至有人善用統計技巧,將脫離率提昇到8至9成者（5,12）。所以Bagley警告：除非能發展一套準確評估預後的方法並統一應用，否則用脫離率與存活率來評斷一個機構的好壞是不適當的，且會使大家不收嚴重個案（6）。本國這方面的文獻不多,脫離率也在4至5成之間,應屬合理（13,14）。以本院R.C.W.的位階，我們雖無法強調脫離率，但也有21%的成功脫離機會（絕大多數在半年內脫離，超過半年而能脫離呼吸器者只有兩位）。
至於在R.C.C脫離不掉呼吸器者，經六週後將被轉到類似呼吸照護病房(Respiratory care ward ;R.C.W)的長期照護機構。R.C.W.不再以脫離呼吸器為目標,相反的應以提升病患生活品質為目的。有學者觀察過R.C.W.的工作人員，較不會對進步緩慢失去耐性，較不會採取昂貴及侵襲性處置，較少使用Sedatives，花較多時間滿足病人情緒及生理需求，以及著重復健（12）。
有關存活率方面的討論，基本上患者只要病到須接上呼吸器，皆預後不良：Stauffer觀察5年，統計急性呼吸衰竭者383例（平均使用呼吸器6.2 ± 0.6天，扣除終生依賴呼吸器者），一年存活率才33.3%；其中使用呼吸器超過5天者，其周年存活更只有19%（1）。至於長期倚賴呼吸器者，雖僥倖熬過急性期，但Scheinhorn報告的一年存活率為28.2%（4）,Bach比較大學附設醫院及社區醫院的長期照護病患，其一年存活率分別為29%及18%（15）。Seneff的文章是半年死亡率高達67%（16）,Gracey則有一年存活38.7%的成績（5）。本國資料較少,嘉義黃健修醫師的60個病人轉到地區醫院半年內死亡35人(半年存活41%),預期其一年存活率頂多三成多（14）。本院的病患,光是看著他使用呼吸器超過一年的就有25%,再湊上脫離成功出院的,一年存活率40%應該沒有問題。
收費方面，我們完全依照健保規範收費。健保成立之初，很多處置的訂價超低（量販價）（17），而且多年來未隨物價指數調整，地區醫院因此經營得非常辛苦。我們儘量配合健保，節衣縮食，每月結帳大約每位患者花費十萬四千元左右。健保目前規劃中的給付，R.C.W.前三個月每月十一萬，比較接近現況；但三個月後降至每月九萬就不但不務實，而且不近情理（18）。比較腎衰竭患者，每週只洗腎三節（大部份洗腎醫院分早中晚三個節段），一個月下來給付是呼吸器依賴者的一半；但我們可是一天二十四小時，一年三百六十五天都不休息，耗費資源及人力與收獲不成比例。
由於國情不同，病患複雜度及護理人員比例之不同，很難比較各國的給付標準。但美國1987-1988年的報告，所謂的「Noninvasive Respiratory Care Unit; NRCU」白班一個護士對三個病人，夜班一對五（相當我們的R.C.C.?），每日收費1,188元美金，以1:32換算成台幣（下文同）約每月114萬（19）。以1988-1991年的水準，某Regional Weaning Center（相當我們的R.C.C.?）每日980美金，折合新台幣每月94萬；該文提及相當R.C.W.的機構收費每日600美金，折合新台幣每月五十七萬，是本院的五倍多（9）！1995年，麻州的Regional Ventilator Weaning Unit，一名護士搭配兩名護佐照顧6-8床，收費每日630美金，折合新台幣每月六十萬五千元（6）。
長期照護另有一個重要問題是看護人力，以健保公告的R.C.W.設置標準（7），護理人力是每六床一名，扣掉輪休者，大小夜班，諾大一個病房只能排兩個護士上班。這兩個人打針、發藥、再寫個護理日誌就夠忙的了；若再加個C.P.R.，鐵定忙得雞飛狗跳。絕不可能逐床抽痰、翻身、擦澡、更不可能推病人散步；所以R.C.W.的看護工是絕對必要的。
結論
當今百業蕭條，面對醫學中心的強勢壟斷，基層地區醫院逐漸委縮或停業，殘存者無不努力想突破困境，經營慢性呼吸照護病房是其中一種方向；由地區醫院經營R.C.W可紓解醫學中心呼吸器依賴患者長期佔床的困境，而且地區醫院（以本院為例），品質值得信賴；若能與醫學中心配合，將是患者、醫院、與健保局之間三贏的局面，醫學中心應可考慮提早釋出呼吸器依賴患者。遺憾的是，健保對RCW的給付有嚴重歧視，前三個月每月11萬勉強打平，以後每月9萬十分不合理，畢竟病患不是物件，無所謂「邊際效益」或「成本折舊」問題；以我們的經驗，也不會因住久了就省了藥費、看護費，甚至在漫長的住院期間，有高比例因嚴重併發症而需轉回ICU短暫處置，所以我們看不出折價成9萬的理由。而且，病情變化時如何在ICU, RCC, RCW 之間轉來轉去，其規定迄今未明；最讓人擔心的是重症病例註定是「賠錢貨」，屆時會不會大家踢皮球，或乾脆放棄？
長期的看護費用是家屬額外的重擔，同時這條費用也是地區醫院間彼此競爭的關鍵。看護費用因競爭激烈，有些機構跌到每月一萬五（比外勞便宜）；減輕家屬負擔原是美事，但低劣的照顧品質，使患者四肢欒縮、多處褥瘡、惡臭難聞，彷彿人間煉獄，值得大家反省。
我們傳統的保險給付計算方法，都不包括看護費，只要有人生病，家人（通常是婦女）都得在病榻邊打地舖。隨著家庭人口簡單化以及雙薪家庭的普遍，這種自助式的看護將逐漸變成不可能的任務。希望以後的保險政策能將看護人力列入給付，讓照顧病人的工作交給專業的人料理，才不致因家中某人病了，就擾亂全家生計。
居家呼吸照護是不錯的構想,但施行之先決條件應視病人與家屬的意願。其費用看似較低，健保只準備每月給付兩萬七千元（7）（市面上光是租機器就要兩萬），但若考慮照護者的失學及停業造成的損失，恐怕花費比R.C.W.更大（20），故不宜強制推動，只適合意識清楚，且家屬能配合照護的人。
參考文獻
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文章出處
http://jiannren.org.tw/chest_b.doc
部落格
