李永全:不孕症的陽光依然燦爛 ~試管嬰兒~只要想懷孕的人,都一定能成功

今年婦產科醫學會 年會 96/3/24-25 在台北舉辦
腹腔鏡方面火力全開 針對 "腹腔鏡子宮肌瘤切除術"
進行全面探討
希望 各位微創醫學會員 技術更精進
以後 台灣婦女手術疤痕越來越少見 甚至 看不見 喔!

健保局針對婦產科審查注意事項有關子宮
肌瘤切除術所訂之規定如下：
1. 施行子宮肌瘤切除術併行骨盆腔子宮內膜異
位症，如子宮內膜異位症在 stage 三、四以
上，且有 biopsy 者得申報骨盆腔子宮內膜異
位症，電燒及切除，並須附病理報告。
2. 目前支付標準有關子宮肌瘤切除術之論病例
計酬，僅有子宮肌瘤切除術(住院)、子宮鏡子
宮肌瘤切除術(97011A)，腹腔鏡子宮肌瘤
切除術 ( 健保可給付)。

現有證據與剖析

腹腔鏡子宮肌瘤切除術的發展已有 20 年
[1]，但早期都是零星的報告，直到近 10 年來，
因腹腔鏡手術的迅速發展及器械上的進步，才開
始流行起來，許多的文獻也紛紛出爐。腹腔鏡的
步驟與傳統子宮肌瘤切除差不多，首先在肌瘤剝
除方面，腹腔鏡手術較傳統開腹手術難操作，尤
其在術前有使用 GnRHa 的病人，其 myoma 變
軟，與正常 myometrium 界線在腹腔鏡下較難
分。另外較深的肌瘤，用腹腔鏡也不好發現，不
像傳統手術，可以用手摸出來。最重要的困難在
於子宮的縫合及止血，需要非常熟練的技巧。最
後就是切下來的肌瘤在腹腔鏡下如何取出也是
一個問題。然而器械與手術技術的進步發展，使
得有愈來愈多醫師開始執行此一術式，新的議題
便在於它可否取代傳統開腹子宮肌瘤切除手
術，以下我們就現有的文獻回顧，分析兩者間的
比較。
根 據 個 案 病 史 ， 我 們 以 laparoscopic
myomectomy，myoma， endometriosis，polycystic
ovarian disease 等 當 keyword 搜 尋 medline
database，自 1966 至 2002 年已發表之文獻，並
沒有找到任何關於這些 topic 之文獻。故我們先
將此實證醫學上的爭議點簡化成最常被質疑的
「子宮肌瘤究竟能不能用腹腔鏡來切除，其與傳
統 剖 腹 肌 瘤 切 除 的 比 較 是 如 何 ？ 」 若 用
laparoscopic(LSC) myomectomy 來搜尋，限制在
English language，則可以找到 99 篇文獻。這 99
篇文獻大多是屬於 LSC myomectomy 的臨床經
驗報告，手術技術探討，個案報告，小規模療效
分析，併發症及之後懷孕率分析等 study。而探
討子宮肌瘤之手術方式，以 LSC myomectomy
或 laparotomy myomectomy 方式之差異及優劣比
較則有 6 篇。

腹腔鏡子宮肌瘤切除的好處在於術後的恢復快，
住院時間短，術後疼痛
少 。 Mais 等 [2] 在 1996 年 一 篇 prospective
randomized trial 首先比較這兩種術式的 early
outcome ， 一 共 收 集 40 個 病 人 分 為 兩 組
(n=20/20)，肌瘤大小在 3 到 6 公分之間，數目在
4 個以內，發現腹腔鏡子宮肌瘤切除的術後疼痛
較少，止痛藥用量較少，術後第三天出院的比率
較高，至於手術出血量及手術時間則沒有統計上
差異(表三)。
傳統上有人認為腹腔鏡子宮肌瘤切除術術
後較易復發，但 Rossetti 等[3]在 2001 年一篇
prospective randomized trial 統計 1991 到 1998 年
間 81 個病人，其肌瘤大小至少一個大於 3 公分，
數目小於 7 個，術後共追蹤 3 年發現在接受腹腔
鏡子宮肌瘤切除的病人(n=41)，有 27%復發，而
用傳統開腹子宮肌瘤切除術(n=40)，則有 23%復
發，兩者在統計上沒有差異，顯示腹腔鏡子宮肌
瘤切除是一可行之術式，並不會比傳統開腹方式
容易復發。
另外子宮肌瘤治療採用子宮肌瘤切除術的
目的之一，就是希望能改善不孕的問題及保有將
來生育的能力，針對這點 Seracchioli 等[4]的一
篇 prospective randomized trial 比較了 1993 到
1998 年間 131 個有不孕症合併肌瘤的病人(已排
除其他不孕症的原因)，分別接受腹腔鏡子宮肌
瘤 切 除 術 (n=66) 或 開 腹 式 子 宮 肌 瘤 切 除 術
(n=65) ， 兩 組 在 術 後 的 懷 孕 率 (53.6% vs.
55.9%)，流產率，早產率，及剖腹產率都差不多，
術後懷孕的病人也沒有發生子宮破裂的情形(表
四)。在手術出血量方面，腹腔鏡子宮肌瘤切除
明顯較少，不過手術時間腹腔鏡手術略長於傳統
開腹手術，但無統計上差異(表五)。
對於術後發生粘黏的比率，腹腔鏡子宮肌瘤
切除比開腹式子宮肌瘤切除低，Bulletti 等[5]有
一個 case-control 的研究發現， 腹腔鏡子宮肌瘤
切除(n=16)比開腹式子宮肌瘤切除(n=16)術後發
生粘黏的比例低且較不嚴重。

至於兩者之間手術時間的比較，這些文獻的
結果並不相同，前述幾篇 prospective randomized
trial 的研究[2,4]發現兩者並無明顯差別。然而，
有兩篇 case-control 的研究[6,7]發現腹腔鏡子宮
肌瘤比傳統開腹式子宮肌瘤切除的手術時間明
顯要來的長，這顯示手術者本身的技術與熟練度
和手術時間有關。不過對於兩種術式之間的出血
量比較，多數的文獻則認為沒有差別。
在手術併發症方面，就這些文獻來看，腹腔
鏡子宮肌瘤切除不會比子宮肌瘤切除多，不過這
些研究的 case number 都不多。至於子宮肌瘤切
除後再懷孕會不會導致子宮破裂，亦有病例報告
指出用腹腔鏡子宮肌瘤切除易造成懷孕時子宮
破裂，推究其原因可能在於縫合無法如同傳統肌
瘤切除術般緊密，且腹腔鏡手術為了止血，大量
使用電燒，使得 myometrium 不易癒合。不過到
目前為止，這些都是個案報告，是否腹腔鏡子宮
肌瘤手術較開腹方式容易發生子宮破裂，仍然缺
乏大規模的統計報告。

傳統開腹子宮肌瘤切除一直是對於要保留
生育能力婦女的標準術式，然而隨著腹腔鏡技術
之進展，腹腔鏡子宮肌瘤切除術也逐漸成為這類
病人的另一種治療方式。以目前現有的文獻報告
來看，傳統子宮肌瘤切除開刀時間短，較易進
行，而腹腔鏡子宮肌瘤切除則需要較高深的腹腔
鏡技術。兩著的術後懷孕率差不多，但腹腔鏡子
宮肌瘤切除術後恢復快，住院時間短，術後疼痛
小，術後粘黏少。但是腹腔鏡子宮肌瘤切除是否
優於傳統開腹式子宮肌瘤切除，甚至取代它，從
這些文獻來看，並無法得出結論。

在評估一種疾病新的手術方式是否優於傳
統術式時，除了要比較客觀上的數據外(如住院
天數，手術時間，出血量，止痛藥用量，粘黏發
生率等)，還必須要考慮到其療效，手術的方便
性，甚至整體花費。就子宮肌瘤切除手術的方式
而言，我們發現已有的文獻多是 surgical trial 或
clinical experience。就前述這幾篇 randomized
trial 或 case-control study 而言，其樣本數目也都
不夠大，且作者都是腹腔鏡手術專家。

對於目前這 種 腹 腔 鏡 子 宮 肌 瘤 術 仍 傾 向 surgeon
dependent 而言，一位很熟練腹腔鏡手術的醫
師，與一般婦產科醫師執行同一術式，其結果與
療效並不相同，也就是說，缺乏普遍適用性
(generalizability)。此外每一位腹腔鏡手術專家的
手術技巧並不同，執行手術的環境與器械也不
一，其各個結果難免會有不同，因此需要有大規
模multicenter,multisurgeon,prospective
randomized trial 來比較這兩種術式。其次，子宮
肌瘤這疾病本身的症狀就很多種，手術的適應症
各不相同，且肌瘤的數目及大小，甚至位置，都
會影響腹腔鏡手術的結果[8]，如何設計出良好
的控制組實在蠻困難的，或許可以研究比較在何
種情況下適合開腹腔鏡手術，何種情況下應採用
傳統開腹方式，這點到目前為止尚無任何文獻報
告，有的只是不同的專家意見而已，還需要進一
步的設計與統計。另外，對於一個新的術式能否
取代就有術式，其醫療花費的比較也是必須的，
目前只有 Stringer 等[7]的 case-control 研究比較
(n=49/49)，發現腹腔鏡肌瘤切除的住院花費略少
於開腹手術，但無統計上之意義，更大規模，
multicenter 的統計是必須的。

因此，應該審視其有無必要施行此一肌瘤切除術，
而非著眼於應採用何種肌瘤切除手術之方式。
至於如何申報健保給付，則不是實証醫學所能回答的問題。
畢竟, 腹腔鏡肌瘤切除 耗用 高科技衛材,高難度手術技術,
不是清湯掛麵的健保能 包山包海 來支付 的,病患 自付合理的衛材費,
換取 迷你小傷口 而且 快速出院 ,比割雙眼皮付的錢還少
台灣婦產科的付費真是全世界有名的便宜!