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前言

頭、頸、肩部的疼痛常見為肌筋膜疼痛症候群(myofascialpainsyndrome)。是一種伴隨著觸痛點(triggerpoint又稱為「扳機點」的局部肌肉疼痛。而「觸痛點」指的是位於骨骼肌的局部壓痛點，一旦在局部施壓，就會造成肌肉局部抽動。若是嚴重的肌筋膜疼痛症候群，只要用力壓迫觸痛點，還會誘發遠端的牽涉痛。但觸痛點的分布因人而異，一般而言，頭、頸、肩及下背的觸痛點比身體的其他部位常見，尤其是頸肩部位的牽涉痛。

肌筋膜的觸痛點也可能出現於韌帶、肌腱、骨膜、皮膚，依照臨床表現，還可以分成有活性和潛藏的觸痛點兩種。以年齡層而言，三十至四十九歲的病人最容易發生觸痛點，之後隨著歲數增長，活動度及肌肉壓力下降，盛行率反而跟著降低。奇特的是，長期勞動人口比靜態工作者少患肌筋膜疼痛症候群；這意味著每天激烈活動有避免肌筋膜疼痛症候群的效果。

淺談病理發生機制

觸痛點可能由急性傷害，或是多次重複的小傷害，引起肌纖維內的肌漿內質網(sarcoplasmic reticulum)破裂所造成。引致小傷害的因素有：長時間姿勢不良、缺乏運動、營養失調(特別是維他命缺乏)、睡眠障礙、關節炎。傷害或壓力會使得肌肉內的能源供應者「腺核廿三磷酸」(ATP)產生障礙，致鈣離子無法回收至肌漿內質網，而留滯在細胞質內不斷的活化「肌動蛋白--肌凝蛋白」(actin-myosin)收縮機制，形成「痙攣」現象。如果收縮的肌纖維數夠多，就會形成一條緊繃的肌肉，以致增加新陳代謝速率，產生serotonin，histamine，kinins，及prostaglandins等代謝物，堆積起來，增加局部肌肉酸度，進而刺激疼痛覺受器，造成明顯的局部酸痛和遠端牽引痛。

症狀與徵兆:從刺痛到悶痛

肌筋膜疼痛症候群的病人往往會出現局部持續性疼痛，患部大多集中於頭頸肩、上下肢及下背部。疼痛的強度由輕微到劇烈，疼痛性質則從尖銳的刺痛到遲鈍的悶痛都有，且需伴隨全身疲憊、關節活動度及肌力下降。除了上述的身體症狀之外，也常合併情緒低落現象，因此若想要達到長期緩解的效果，心理層面的問題也必須考慮。

首先要瞭解，治療肌筋膜疼痛症候群是一個漫長的過程(慢性的療程)，想要完全治好一定得兼顧生理與心理壓力。治療目標不只是要減低疼痛，而且要教導病人，讓他了解疼痛惡化的原因，從而加以避免;同時結合各種專業知識(請教疼痛科或 麻醉科 醫師、臨床心理師、物理治療師、精神科醫師及社工)，相輔相成，以達事半功倍的效果。而心理層面的治療目的，主要在減少及排除其生活環境中造成疼痛的壓力來源。

治療模式

一、觸痛點注射法(triggerpoint injection)

觸痛點注射法是治療肌筋膜疼痛症候群的一種有效方法，特別是在治療慢性活性觸痛點時，由於可造成纖維結麻，而達到最佳治療效果。觸痛點注射法的適應症包括：壓痛點較少，以及觸痛點與病人的抱怨相符的疼痛。禁忌症則包括：局部或全身性感染、對麻醉藥劑過敏、血液凝結問題或正在使用抗凝固藥、肌肉還在急性受傷期。局部的類固醇注射常用來減少觸痛點的發炎，避免口服類固醇的副作用。但仍有少數病患可能出現皮膚去色素化的併發症，一般建議是：只要同一部位不要連續注射三次以上，則局部類固醇注射的安全性仍值得信賴。

二、乾針穿刺法(dry needling)

乾針穿刺法是指以注射針穿刺肌痛部位，造成對觸痛點的機械性破壞或直接刺激，而達到止痛效果，一般稱為針效(needle effect);一般而言，當最痛的點被細針很準確的扎到時，所產生的止痛效果最強，這種手法在針灸師的操作裡稱為「阿是」，該穴位即阿是穴。

三、伸展及噴霧法  (stretch and spray)

所謂「伸展及噴霧法」，主要是將目標肌肉做被動伸展，同時於外部噴上Fluori-Methane或ethylchloride，以當作觸痛點注射法外的另一選擇或是有效的附加法。其目的在減輕觸痛點的疼痛，使僵直的肌肉恢復至原長度，並增加主動及被動的關節活動度。

本法最重要的技巧，在於緩慢、反複、連續幾次由觸痛點的肌肉往牽涉痛範圍平行噴灑，然後將肌肉做被動伸展。此時表皮的溫度會突然下降，藉阻斷脊髓伸展反射(spinal stretch reflex)及更高位的疼痛感覺而產生暫時的止痛。亦即靠被動伸展而使肌肉恢復正常長度，從而幫助觸痛點去活化，以緩解肌肉痙攣、減少牽涉痛。

四、經皮神經電刺激(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

由閘門控制理論(gate control theory)可知:經皮神經電刺激(低密度刺激)可選擇性活化粗神經，關閉脊髓背側角或更高位的疼痛閘門。短促的經皮體刺激則提供一種減少某些嚴重疼痛的有力方法，包括因周圍神經受傷而引起的疼痛、幻肢痛、肩臂痛及下背痛。但此法並不太會影響觸痛點的敏感度，所以單獨使用時可能無法達成長期療效。

頭痛變化多端

和腰酸背痛一樣，頭痛是多數人共同的經驗，因此一談起頭痛，大多數人都會異口同聲的說:「對，我痛過!」根據研究，五八%至八三%的人有頭痛的經驗，其中約有三分之一(一七%--三一%)長期為其所苦。只是，正如腰酸背痛一般，頭痛的原因千變萬化，診斷病名也就跟著五花八門。有趣的是，由於每位醫師的師門派別與所著眼的致病機轉不同，頭痛的診斷在不同科的醫師之間也有差異。這也正是看似單純的頭痛，其實不論診斷或治療都不單純的原因。

在疼痛門診中，不乏持續頭痛長達數十年的病患，其中有的確實罹患了不易治癒的頭痛，只能予以控制;少數則是缺乏耐心，習於周遊列醫，為求儘速治癒，未接受完整療程，反而貽誤治療時機，殊為可惜。近年來，由於醫者不斷的研究，已經逐漸了解疼痛神經生理學及病理學，加上新一代止痛藥物不斷研發出來，現代醫學已有許多方法可以有效減輕頭痛，不但將疼痛程度控制在合埋、可忍受的範圍內，還可降低頭痛對日常生活作息的影響至最少程度。

長期以來，國際頭痛學會(IHS，International Headache Society)的頭痛分類委員會，曾經針對各式各樣不同種類的頭痛，界定其命名及診斷要點。在所分類的十四大類中，從最常見的偏頭痛(migraine)、張力性頭痛(tension-type headache)、叢集性頭痛症候群(cluster headache syndrome)、到因外傷、血管性病變、非血管性顱內病變、藥物或其戒斷症候群，及因感染、代謝、解剖構造、神經性或精神性病變等等因素而引發的疼痛，林林總總，包羅萬象，各有其獨特的定義、診斷要點，以及相對應的病理機轉與治療方式，這些都需要專家才能正確診斷。最重要的是病患就診時，一定要提供給醫師足夠的資訊，舉凡疼痛的本質(如刺痛、壓痛、脹痛、酸痛、抽痛、或是燒灼痛等等)、疼痛的時間(可由一小時至十數天不等)、致痛的因素(機械性碰觸、噪音或用眼過度、擁擠或通風不良的場所、睡眠不足、生活壓力、天氣變化等等)、緩減的條件(休息、進食、溫暖衣物、熱敷或熱水澡、新鮮的空氣)、伴隨的症狀(眼睛分泌物增加、畏光、閃電狀視象、嘔吐、暈眩)等等，配合其他輔助性的檢查，醫師才能做出正確的診斷。

可用來治療頭痛的方式與藥物有許多種，且各有不同的適用情況與副作用，需要專業的判斷才能決定。正如前面提到的，不同的診斷有不同的治療法，同時也有不同的預後：有的可以治癒，有的卻只能控制到某種程度。值得一提的是，長期慢性頭痛往往還會衍生出許多種致痛機轉，例如三叉神經痛患者經過數月後，往往出現相關肌肉的肌源性疼痛，此時即須同時處理，才能見療效。

最後，還有一點要強調的是：只有病患主動參與疼痛控制過程，才能成功治療所有慢性疼痛時，包括針對心理層面的壓力減除、針對肌源性疼痛的物理治療與生活習慣重建，以及針對血管源性頭痛的飲食與藥物處理等，這些都有賴病患與醫師密切配合，定時檢討療效，並共商最適合的治療計劃，才能在不可能中創造可能，減輕頭痛之苦。

張力性頭痛

在各式各樣的頭痛中，最常見、影響最多人的應該就是﹁張力性頭痛了。正如俗諺沒吃過豬肉，也見過豬走路，也許並非人人都百張力性頭痛的經驗，但應該都看過周遭親朋好友發作時的痛楚模樣，至少對電視上的治頭痛藥物廣告中，那種低頭撫額、蹙眉苦臉的標準姿勢多少有點印象。的確，根據研究資料，二八Z至四三%的人曾為張力性頭痛所苦，五%至10%的人每週至少發作一次。問題是，大多數患者並不知道這是哪一種問題，因此也如腰酸背痛一般，在各個不同科別的門診間穿梭來回，一直找不出頭痛的原因，診斷病名也跟著五花八門，深感苦惱。

事實上張力性頭痛包括多種不同的病理機轉，並不如表面上看起來那麼單純，才會造成臨床診斷及治療上的困難。

多為壓痛或脹痛

張力性頭痛中的張力二字，其實包含來自瘦彎肌肉壓迫張力，與來自心理、精神、社會或家庭方面的壓迫的張力兩大類。根據國際頭痛學會(IHS-International Headache Society)對不同種類頭痛的命名及診斷要點，張力性頭痛可做其發病時間長短及頻率，次分為偶發性(發作時日不到一半，如一年不超過一百八十日)、慢性(發作時日超過半數)、及暫時無法歸類(發作時日尚短，不及十次)三種，前兩種又可再細分為與顱部肌肉有關(即通稱肌源性)及無關(通稱非肌源性)兩類。其中以慢性張力

性頭痛的患者最常因頭痛就診，約佔全部就診病患約五0%--七六%。

張力性頭痛的疼痛本質多是壓痛或緊繃的帳痛，少有脈動;疼痛的強度一般為輕度至申度，雖不至於完全．不能工作或生活，但對工作或生活確實有程度不等的影響。一般而言，張力性頭痛的疼痛時間可由半小時至一週不等;疼痛的部位可能是一側或兩側。也可能不時變動部位，甚至感覺痛在腦袋深部，而引發是否罹患腦瘤的疑懼"。本病的致痛因素可能是機械性碰觸、噪音或用眼過度、待在擁擠或通風不良的場所、睡眠不足、生活壓力、天氣變化等，但不會因工作或生活而加重疼痛的強度，也不會或少有其他伴隨的症狀，如眼睛分泌物增加。畏光、閃電狀視象、嘔吐、暈眩等。在診斷時有兩個重點，其中一個是必須先以各類理學、神經學檢查，必要時輔以儀器檢查，來排除器質性病變的可能;另一個則是藉由對以上所述疼痛各項特質的詳細了解，勾勒出張力的可能來源或成因，以作為治療的依據。

三種療法並用較易見效

根據上述的疼痛病理，目前治療張力性頭痛可運用的方式可概分為精神心理治療、物理治療與藥物治療三種，各有不同功效。但通常需要三種治療法併用才易奏效，不宜偏廢。本症的治療瓶頸常在病患自己，因為國人長期以來對醫療有極錯誤的認知，總認為不打針吃藥就無法治病，病沒立刻治好就是醫師沒開特效藥，往往因此漠視自身配合做精神心理治療與物理治療的必要性：造成治療上的困難。還有一點要注意的是，有些頭痛混有張力性與血管性兩大病因，因此增加不少診斷與治療上的困難度。但只要病患主動參與疼痛控制過程，好好配合治療，慢性疼痛都有好轉的希望。

胸鎖乳突肌筋膜炎

頭痛的原因五花八門，何者最今人頭痛?大多數的疼痛門診醫師都會異口同聲的說：應該是胸鎖乳突肌的筋膜炎吧!的確，疼痛門診常見病患因頭痛前來就醫，一翻病歷，厚厚一疊，原來已轉戰神經內、外科，眼科、耳鼻喉科、牙科等各科多年，全是為了同一個問題。為什麼先去那些科就診呢?一間之下，雖然有陣發性的頭痛，但頭痛並不一定最令病患感到痛苦，反而是眩暈、牙痛、臉頰痛、眼框痛、喉嚨異常感、耳部痛等症狀。由於症狀表現多樣，而且極難和許多其他頭臉部病症分辨，因而經常被誤認為是其他病症，包括三叉神經痛、眩暈、偏頭痛、蛀牙痛、顳顎關節病變、視力衰退，甚至是其他的腦內病變等等，因此造成診斷上的困難，病患也就因此常需在不同科的門診間來回奔波，卻不見得能獲得適切的醫治。也就是說，這種看似單純的頭痛，其實不論診斷或治療都不單純，難怪成為持續困擾病患的常見疾病。

症狀表現多樣、捉摸不定

胸鎖乳突肌究竟在哪裡?顧名思義，其解剖部位起自乳突(mastoid)，即約耳後一至 二公分 的骨質突起處，往下連接到胸骨及鎖骨的肌肉：又可依不同約兩個連接點，而次分為兩個分部：胸骨分部及鎖骨分部：其功能為支持頸部的姿勢並幫助轉動、俯仰頭部。不同分部的肌肉筋膜炎會產生不同的臨床症狀，且各有其獨特的定義、診斷要點，以及相對應的病理機轉與治療方式，須要專家才能正確診斷。

胸鎖乳突肌筋膜炎的臨床症狀表現很多樣，究竟有多麼多樣呢？首先，胸鎖乳突肌的解剖部位雖然是在頸部，症狀卻極少出現在頸部，反而多出現在頭部及臉部：其次，其臨床症狀不只是疼痛，還包括視力、聽力的變化，其、鼻、喉、臉頰部的異樣或疼痛感，以及眩暈導致的平衡失常等等。胸鎖乳突肌筋膜炎引起的頭痛亦屬於張力性頭痛的一種，疼痛的本質可以是壓痛、脹痛、酸痛、抽痛等等，比較少見燒灼痛、敲擊痛和痙攣痛。如果依不同肌肉分部來看，則胸骨分部的肌筋膜炎所引發的疼痛多分佈於眼眶上緣、頭頂心、臉頰以及後腦部，少數亦見於下巴及喉部；鎖骨分部的肌筋膜炎所引發的疼痛則多分佈於前額及耳部。頭痛時由於多數沒有外傷，其劇烈疼痛的程度往往今人懷疑是否腦中有任何病變，其實別訝異，肌筋膜炎引發的頭痛就是這麼痛的。另外，胸骨分部的肌筋膜炎常併發牙痛、臉頰痛、眼眶痛及喉嚨異常感等，而鎖骨分部的肌筋膜炎則易引發眩暈及耳部痛。

可以治肌源性頭痛的方法處理

既然是導因於肌筋膜炎，則以一般治療肌源性疼痛的方式治療即可。只是，長期的慢性頭痛往往衍生出多種致痛機轉，例如常見肌源性疼痛在數月後造成相關部位的神經性疼痛，此時即須同時處理才能見效。